Установившаяся практика применения пароксетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами

Изучена текущая рутинная практика назначения пароксетина (Рексетина) и его эффективность при аффективных расстройствах. В наблюдательном мультицентровом (51 учреждение здравоохранения) исследовании приняли участие 79 врачей различных специальностей со всех регионов Республики Беларусь.

Обследованы 846 пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в возрасте от 18 до 95 лет с целью выяснить положение дел с выявлением и лечением тревоги и депрессии в Беларуси. Для исследования из антидепрессантов был выбран пароксетин (Рексетин). В задачи исследования входило изучение половозрастных характеристик, нозологического состава пациентов, наличия сопутствующей патологии, назначаемых дозировок пароксетина, длительности лечения и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии. Сбор информации проводился путем анализа анкет, заполненных врачами. Анкетирование было анонимным для пациентов. Установлено снижение тревоги и депрессии у пациентов по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона и по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Пароксетин показал высокую эффективность, безопасность, а результаты лечения были положительно оценены как врачами, так и пациентами.

В настоящее время наблюдается высокая распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от депрессии страдают 350 млн человек. Депрессия может приводить к значительным стра­даниям человека и к нарушению его функционирования на работе, в школе и семье, а также к само­му неблагоприятному исходу – су­ициду. Ежегодно более 800 тыс. человек погибают в результате самоубийства – второй по значи­мости причины смерти среди лю­дей в возрасте 15–29 лет [6]. К сожалению, в настоящее время эпидемиологических исследова­ний о распространенности трево­ жно-депрессивных расстройств в Республике Беларусь крайне мало. Можно лишь предполагать, что количество лиц с симптомами тревоги и депрессии составляет 5–7% [3]. Кроме того, до 25% па­циентов врача общей практики как в поликлинике, так и в стационаре имеют четко очерченные клиниче­ские симптомы тревожно-депрес­сивного спектра [2].

Несмотря на наличие большого арсенала немедикаментозных ме­тодов помощи пациентам с аффек­тивной патологией, ведущее место в лечении занимают антидепрес­санты [2].

Известно, что депрессия име­ет целый перечень синдромальных делений и классификаций. Однако в первую очередь практическому врачу необходимо уметь разделять депрессии на три группы для кор­ректного назначения препарата ан­тидепрессивного действия:

1) при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использо­вать антидепрессанты с седатив­ным и анксиолитическим действием (амитриптилин, флувоксамин);

2) при депрессиях с заторможен­ностью, адинамией и апатией – ан­тидепрессанты со стимулирующим действием (имипрамин, флуоксетин, циталопрам);

3) при депрессиях с тревогой и заторможенностью – антидепрес­санты со сбалансированным дей­ствием (пароксетин, сертралин, эс­циталопрам, венлафаксин, агомела­тин) [7, 8].

Для того чтобы выяснить положе­ние дел с выявлением и лечением тревоги и депрессии в стране, была поставлена цель – провести наблю­дательное мультицентровое (51 уч­реждение здравоохранения) иссле­ дование применения пароксетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами.

Пароксетин (Рексетин) был выбран из перечня антидепрессантов в связи с наибольшим количеством назначе­ний в Республике Беларусь в группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (N06A4 СИОЗС) [1]. В задачи исследования входило изучение половозрастных характе­ристик, нозологического состава па­циентов, наличия сопутствующей па­тологии, назначаемых дозировок па­роксетина, длительности лечения и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии.

Изучена текущая рутинная прак­тика назначения пароксетина (Рексетина) и его эффективность при аффективных расстройствах. Сбор информации производился пу­тем анализа анкет, заполненных вра­чами, назначавшими пароксетин. Статистическому анализу подверга­лись индивидуальные случаи назна­чения препарата. Вместе с тем ан­кетирование было анонимным для пациентов и не содержало конфи­денциальной информации, наруша­ющей неприкосновенность личной жизни, а анкеты не содержали пер­сонифицирующей информации.

В исследовании принимали уча­стие 79 врачей различных специаль­ностей со всех регионов Республики Беларусь, предоставивших данные по 846 пациентам в возрасте от 18 до 95 лет, медиана среднего возрас­та – 45 лет (в среднем – 35–56 лет). Женщин было 631 (медиана средне­го возраста – 47 (37–57) лет), муж­чин – 215 (медиана среднего возрас­та – 41 (32–49) лет).

Наиболее часто выставляемые диагнозы при назначении пароксети­на приведены в табл. 1. Следует от­метить, что в подавляющем большин­стве случаев врачами выставлялся диагноз, соответствующий совре­менной Международной классифи­кации болезней десятого пересмо­тра и требующий назначения препа­ратов из группы антидепрессантов.

Соматическая сопутствующая патология присутствовала у 59,9% пациентов (429 человек) и была представлена патологиями сер­дечно-сосудистой системы (257, 59,9%), желудочно-кишечного трак­та (86, 20,0%), опорно-двигательно­го аппарата (63, 13,3%), неврологи­ческой патологией (57, 12,8%), бо­лезнями эндокринной системы (50, 11,7%), другими заболеваниями (81, 18,7%).

Большинство пациентов – 730 человек (86,3%) – находились под наблюдением 3 месяца, из них 693 пациента (94,9%) продолжили лече­ние пароксетином более 3 месяцев и только 5 человек (0,6%) отказа лись от продолжения лечения в свя­зи с нежелательными явлениями.

До назначения пароксетина 246 пациентов (29,1%) получали ле­чение по поводу основного заболе­вания – растительные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, ноотропы.

В 482 случаях (57%) проводилась монотерапия Рексетином, в 364 слу­чаях (43%) – комбинированная тера­пия (пароксетин + зопиклон, фени­бут, карбамазепин, диазепам, фе­назепам, тофизопан, оксазепам, лоразепам, клоназепам, алпразо­лам, этифоксин, ами-триптилин, сульпирид, адаптол, хлорпротиксен, кветиапин, рисперидон, ламотрид­жин, валь-проевая кислота, топиро­мат, афобазол, препараты магния и витамин В6).

Начальная дозировка пароксети­на в 278 (32,9%) случаев составила 5 мг, в 355 (42%) случаях – 10 мг, в 210 (24,8%) – 20 мг. Двум пациентам была назначена начальная доза 15 мг/сутки, одному – 40 мг/сутки. Доза в 20 мг в среднем достигалась на 9-й день лечения (у пациентов с началь­ной дозой 5 мг/сутки – на 10-й день, а 10 мг/сутки – на 7-й день). У боль­шинства пациентов (92%) терапевти­ческая доза составила 20 мг/сутки. Увеличение дозировки свыше 20 мг на втором месяце лечения понадо­билось только 68 (8%) пациентам.

Для оценки эффективности ле­чения врачи использовали госпи­тальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу депрессии Гамильтона и шка­лу тревоги Гамильтона (табл. 2).

По результатам исследова­ния средний балл тревоги у паци­ентов к концу первого месяца ле­чения по госпитальной шкале тре­воги и депрессии снизился в 1,6 раза, а к окончанию третьего ме­сяца терапии снижение произошло 2,3 раза по сравнению показателя­ми в начале лечения (табл. 3, рис. 1). Аналогичную тенденцию выявил и средний балл депрессии по госпи­тальной шкале тревоги и депрес­сии – снижение в 1,5 раза к первому месяцу лечения и в 2,2 раза к треть­ему месяцу (табл. 4, рис. 2).

В процессе терапии врачам было предложено оценить результаты ле­чения, обозначив эффективность терапии по традиционной градации: «очень хорошая», «хорошая», «удов­летворительная» и «плохая». При ан­кетировании врачей получены следу­ющие данные.

В первый месяц лечения «очень хорошую» эффективность обо­значили 20,4% врачей, «хорошую» – 64,1%, «удовлетворительную» – 14,7%, «плохую» – зафиксировали 0,8%. На 2-й и 3-й месяцы лечения результаты составили 23,2, 67,2, 9,3 и 0,2% соответственно. Улучшение оценки эффективности лечения вра­чами на 2-й и 3-й месяцы терапии мо­жет быть обусловлено объективным нивелированием тревожно-депрес­сивной симптоматики в динамике.

При исследовании переносимо­сти лечения было установлено, что пациенты охарактеризовали пере­носимость в 1-й месяц терапии как очень хорошую и хорошую в 85,6% случаев, удовлетворительную – в 13,7% случаев и плохую – лишь в 0,7% случаев (6 пациентов из 846). В последующие месяцы терапии очень хорошая и хорошая переносимость лечения наблюдались в 91,6% слу­чаев, удовлетворительная – в 7,9% и плохая – в 0,5% случаев. Усиление тревоги в начале лечения отмеча­ли лишь 5,7% пациентов. Остальные нежелательные явления регистриро­вались менее чем в 5% случаев и в подавляющем большинстве носили преходящий характер (разрешались самостоятельно, отмены лечения не требовалось). Во 2-й и 3-й меся­цы лечения нежелательные явления встречались менее чем в 1% случа­ев. Наличие нежелательных явлений послужило причиной отмены препа­рата менее чем в 1% случаев (5 па­циентов, или 0,6%) (табл. 7).

При сравнении частоты возник­новения нежелательных явлений в ­ 1-й месяц лечения у пациентов, по­лучавших начальную дозу пароксе­тина 5 мг, и у пациентов, получав­ших начальную дозу 10 и более мг, не было выявлено достоверных от­личий. Следовательно, применение малых начальных доз пароксети­на, для которых отсутствует дока­зательная база по эффективности с целью добиться лучшей перено­симости в начале лечения, неце­лесообразно, так как переноси­ мость оставалась одинаковой вне зависимости от начальной дозы препарата.

Подводя итог по первым резуль­татам наблюдательного мультицен­трового исследования применения Рексетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами, в первую очередь следует обозна­чить, что в соответствии с гипотети­ческими ожиданиями в настоящее время в стране подавляющее большинство пациентов могут эффек­тивно избавиться от тревоги и де­прессии уже на амбулаторном эта­пе, а врачи (не психиатры) имеют все возможности для своевремен­ного распознавания и фармакоте­рапии расстройств аффективного спектра.

Современная нормативно-пра­вовая база для диагностики и ле­чения тревожно-депрессивных рас­стройств является достаточной для ­ своевременного оказания соответ­ствующей помощи с учетом кли­нических протоколов оказания ме­дицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами [4, 5].

Пароксетин (Рексетин) как один из препаратов так называемой «зо­лотой пятерки» селективных ингиби­торов обратного захвата серотонина подтвердил свою эффективность и хорошую переносимость в лечении тревоги и депрессии на амбулатор­ном уровне.

Учитывая высокую эф­фективность и безо-пас­ность препарата в лече­нии различных форм тре­вожных и депрессивных расстройств, Рексетин можно рекомендовать в качестве препарата пер­вой линии. Принимая во внимание высокую рас­пространенность и соци­альную значимость аф­фективных расстройств во всем мире, было бы правильным провести ис­следование по распро­страненности аффектив­ных расстройств среди пациентов врача общей практики как на амбула­торном, так и на стаци­онарном этапе в нашей стране, что дало бы бо­лее четкое представле­ние об актуальности дан­ной проблемы по срав­нению с общемировыми показателями.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Витебск, Беларусь.

А.А. Кирпиченко.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. База данных IMS (2008-2015) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://int.imshealth.com.

2. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А.Б. Смулевич. – М., 2001.

3. Евсегнеев Р.А. // Психиатрия. – 2008. – №2 (2). – С.20–25.

4. Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» и Закон Респу­блики Беларусь от 07.12.2012 № 349-З «Об оказа­нии психиатрической помощи».

5. Закон Республики Беларусь от 13.07.2012 № 408-З «О наркотических средствах, пси­хотропных веществах, их прекурсорах и ана­логах».

6. Информационный бюллетень ВОЗ № 369, ок­тябрь 2015 г. [Электронный ресурс]. – Режим до­ступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs369/ru.

7. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. // Современная терапия психических расстройств. – 2013. – № 3. – С.2–10.

8. Приложение к приказу Министерства здраво­охранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 «Клинический протокол оказания медицин­ской помощи пациентам с психическими и пове­денческими расстройствами».