Целесобразность нейропротекции при артериальной гипертензии

Статья посвящена проблеме артериальной гипертензии, в частности гипертензивных кризов. Рассматривается влияние фармакологических средств нейропротекторного действия на течение и прогноз артериальной гипертензии. Представлены данные исследования терапевтических возможностей коррекции кризового течения артериальной гипертензии при помощи нейропротекторного препарата полимодального действия Кавинтон (винпоцетин). Сделан вывод о целесообразности применения Кавинтона в качестве средства, потенцирующего и пролонгирующего действие гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия (АГ) и ее осложнения продолжают занимать лидирующие позиции в структуре инвалидности и смертности населения планеты [1–7].

Несмотря на значительные успехи последних лет в борьбе с этой «болезнью цивилизации», она по-прежнему остается самой актуальной проблемой практическоймедицины ввиду широкой распространенности и угрозы развития витальных осложнений со стороны органовмишеней [2, 5–7]. Влияние АГ на развитие и течение острых (транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая энцефалопатия, инсульт) и хронических (болезнь Биствангера, хроническая гипертоническая энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного мозга) сосудистых заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), а также сердца и почек определяет дальнейший прогноз, качество жизни и социальную адаптацию больных [3–9]. Кроме того, АГ сегодня считается одним из самых дорогостоящих заболеваний как для пациента, так и для общества в целом. Экономические затраты на лечение и реабилитацию больных оцениваются миллиардами евро в год [3, 4, 6].

Особую актуальность для врачей-интернистов имеют вопросы борьбы со злокачественным течением АГ, выражающимся в резистентности к терапии и в кризовости, что, в свою очередь, определяет скорость и глубину поражения органов-мишеней, существенно повышает частоту фатальных осложнений. Так, по данным разных исследователей, гипертонические кризы (ГК) встречаются у 1–7 % больных АГ [10–16] и количество таких больных весьма велико. К примеру, в США ежегодно фиксируется около 500 тыс. случаев ГК [14]. По данным А.П. Голикова и соавт., в подавляющем большинстве случаев ГК у больных АГ являются повторными, что делает правомочным использование понятия «кризовое течение АГ» [17–19].

В Украине принято следующее определение ГК: «острый значительный подъем артериального давления (АД), который сопровождается клинической симптоматикой поражения органов-мишеней, вторичной относительно гипертензии» [7]. Главной особенностью криза является повышение АД — обычно систолического на 20–100 мм рт.ст. и диастолического на 10–50 мм рт.ст. Некоторые эксперты предлагают считать диагностическим критерием уровень АД 210/120 мм рт.ст., однако прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза определить не удается [7, 8, 13, 20].

Очевидно, что для формирования клинической картины криза, кроме ведущего фактора — повышения АД, имеют не меньшее значение и другие патогенетические механизмы: степень нарушения мозгового, коронарного и почечного кровообращения, водно-электролитного обмена, развитие отека мозга и т.п. [7, 9]. Необходимо помнить, что сегодня к ГК следует относить только те случаи, когда остро возникшее выраженное повышение АД предшествует острому поражению органов-мишеней и является его причиной (одной из причин), а не наоборот [2, 8, 18].

В накапливающихся клинических исследованиях и наблюдениях отмечается благоприятное влияние фармакологических средств нейропротекторного действия на течение и прогноз артериальной гипертензии [21–23]. В связи с этим целью работы стало изучение терапевтических возможностей коррекции кризового течения АГ при помощи нейропротекторного препарата полимодального действия Кавинтон (винпоцетин), с учетом многочисленных литературных данных, свидетельствующих о его вегетостабилизирующем, сосудистом, нейропластическом, антиишемическом и антиагрегантном эффектах [21, 22]. Кавинтон (винпоцетин) — естественный алкалоид барвинка малого, разносторонне воздействующий на патогенетические механизмы сосудистого и дегенеративного повреждения головного мозга, способного оказывать благотворное влияние и на течение АГ.

Материал и методы

В клинике профессиональных заболеваний Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца на протяжении более 3 лет, с апреля 2011 по июль 2014 г. наблюдалось 72 пациента с кризовым течением артериальной гипертензии. Отбор пациентов в группы сравнения осуществлялся на основании их ургентного поступления в различные отделения клиники с диагнозом «гипертонический криз». Критерием включения висследование была госпитализация по поводу неосложненного ГК. Госпитализировались больные с впервые выявленными ГК; больные с ГК, не купирующимся на догоспитальном этапе; больные с повторным ГК в течение последних 48 ч и повторным обращением за медицинской помощью, а также больные с высоким краткосрочным риском сердечно-сосудистых осложнений (т.е. вероятностью трансформации в осложненный ГК). Критериями исключения были: осложненный гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, возраст старше 60 лет, беременность и лактация, наличие коморбидной патологии в стадии декомпенсации, а также непереносимость винпоцетина. Для диагностики АГ использовались критерии Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов 2013 года. Артериальное давление измерялось при помощи механического аппарата Рива-Роччи, прошедшего поверку в ГП «Всеукраинский государственный научно-производственный центр стандартизации, метрологии, сертификации и защиты прав потребителей Укрметртестстандарт» согласно стандартной методике [2, 7].

Когнитивные функции изучали при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) [24].

Целью стационарного лечения было купирование ГК и посткризовая стабилизация состояния больных АГ с последующей профилактикой повторных кризов и уменьшением суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Критериями эффективности купирования ГК были: исчезновение или выраженное уменьшение клинической симптоматики ГК и снижение уровня АД < 180/110 мм рт.ст., при этом скорость снижения АД составляла 15–25 % в течение 90–120 мин. с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не ранее 24–48 ч. от начала терапии [2, 7, 18].

Госпитализированные в клинику больные путем слепой рандомизации распределялись в 2 группы. Первая группа больных (основная) после купирования ГК и коррекции гипотензивной терапии в схеме стационарного лечения получала винпоцетин (оригинальный препарат Кавинтон компании «Гедеон Рихтер») внутривенно в дозе 40 мг/сут. с последующим переходом на таблетированные формы в режиме 10 мг Кавинтона форте трижды в день на протяжении месяца. Второй группе больных (контрольной) после купирования ГК, так же как и основной группе, проводилась коррекция терапии АГ и других модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), а также коморбидных состояний. Гипотензивным средством, используемым в исследовании, стала фиксированная комбинация лизиноприла в дозе 10–20 мг в сутки и амлодипина в дозе 5–10 мг в сутки.

Обе группы больных постоянно наблюдались на протяжении 6 месяцев. Точками контроля было значение АД в день выписки из стационара и во время ежемесячного визита к семейному врачу. Кроме этого, все больные вели индивидуальный дневник, в котором они дважды в день (иногда чаще) регистрировали показатели АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникновение гипертензивных кризов и связанные с ними госпитализации, а также прием препаратов в амбулаторных условиях. Это позволило оценить приверженность пациентов к лечению, отследить динамику АД и ЧСС, а также рассчитать частоту ГК и показатель среднего гемодинамического давления (СГД), который рассчитывали по формуле Хикема (мм рт.ст.):

СГД = ДД + 1/3 ПД,

где ДД — диастолическое давление, а ПД — пульсовое давление в мм рт.ст. Удобство этого показателя заключается в сглаживании суточных колебаний АД, что, в свою очередь, позволило проанализировать степень влияния терапии на показатели АД. Обработке также подвергались результаты офисного измерения АД во время ежемесячного посещения семейного врача.

Достижению комплайенса способствовала привязка пациентов к получению льготного препарата в рамках пилотного проекта внедрения государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью (2011–2013 гг.).

Обе группы сравнения были сопоставимы по возрасту и полу. Так, средний возраст пациентов в первой группе составил 50,4 ± 3,8 года, а во второй — 54,3 ± 2,9 года (р > 0,05). Гендерное распределение пациентов обеих групп в соответствии с типом неосложненного ГК представлено в табл. 1.

Данные табл. 1 свидетельствуют о существенном преобладании женщин в структуре госпитализации больных с неосложненным ГК всех типов. Так, соотношение мужчин и женщин среди госпитализированных больных составило в основной группе 1,0 : 2,7, а в контрольной — 1,0 : 2,5. Наибольшее количество случаев госпитализации в обеих группах сравнения пришлось на ГК с риском развития осложнений: 13 больных (35,1 %)  в основной группе и 12 больных (34,3 %) в группе контроля. На втором месте по частоте госпитализации в основной группе оказались лица с ГК, повторившимся в течение 48 часов и вызвавшим необходимость повторного обращения за медицинской помощью, — 13 человек (35,1 %). В контрольной группе второе место по частоте госпитализации делили лица с впервые выявленным неосложненным ГК и лица с ГК, повторившимся в течение 48 часов, — по 9 человек (25,7 %) соответственно. Количество больных с некупирующимся ГК в основной группе составило 6 человек (16,2 %), а в группе контроля — 5 человек (14,3 %). Общая для обеих групп пациентов частота госпитализации в зависимости от типа ГК представлена на рис. 1.

При критериальном анализе групп сравнения одним из существенных, с нашей точки зрения, оказался факт принадлежности «кризующих гипертоников» мужского пола к виброшумовым профессиям. В совокупности 40 % всех лиц мужского пола (8 человек), принявших участие в исследовании, подвергались в процессе трудовой деятельности длительному влиянию производственной вибрации и шума, что согласуется с данными литературы о способности этих профессиональных вредностей оказывать потенцирующее действие на развитие и течение АГ [25–27]. При этом в процессе рандомизации 5 (62,5 %) представителей указанных профессий были распределены в основную группу, а 3 (37,5 %) — в группу контроля.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась при помощи компьютерной программы Microsoft Office Excel 2007. В исследовании использовались параметрические методы статистического анализа. Рассчитывались средние значения (M), их стандартные отклонения (σ) и стандартные ошибки среднего (m). Достоверность отличий средних величин парных выборок оценивалась путем расчета t-критерия Стьюдента. При р < 0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Все больные, поступившие в клинику с диагнозом неосложненного ГК, были обследованы согласно стандартному протоколу [3, 12], а также консультированы смежными специалистами в зависимости от спектра жалоб, анамнестических данных и результатов обследования.

В табл. 2 и 3 представлены показатели лабораторного обследования больных, касающиеся основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, а также спектр выявленной сопутствующей патологии по группам сравнения.

Данные табл. 2 свидетельствуют о сопоставимости основных показателей ССР в обеих группах сравнения, продемонстрировав отсутствие достоверных отличий по всем категориям (р > 0,05). Среди лиц основной группы несколько выше оказались показатели индекса массы тела, глюкозы венозной крови, систолического и диастолического АД, процент курящих лиц и МНО.

Представленный в табл. 3 спектр наиболее частых нозологических форм также свидетельствует о сопоставимости групп сравнения. Так, количество лиц, у которых диагностирована вторая стадия АГ, в основной группе составило 59,5 %, а в группе контроля — 68,6 %.

Больные с первой стадией АГ составили 21,6 и 17,1 % соответственно. У 19 % лиц основной группы и у 14,3 % — контрольной зафиксирована третья стадия АГ. Следует подчеркнуть, что в обеих группах сравнения, по данным неврологического осмотра и параклинических методов обследования, наблюдался достаточно высокий процент хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия): 45,9 % в основной и 40 % в контрольной группе. Количество лиц с ИБС составило 27 % в основной группе и 31,4 % в группе контроля. В обеих группах отмечен высокий процент заболеваний печени невирусной этиологии — 35,1 и 22,8 % соответственно.

Также следует отметить, что в обеих группах больных часто регистрировались дегенеративно-воспалительные заболевания суставного аппарата разной локализации — у каждого четвертого пациента основной группы и каждого пятого пациента контрольной группы. Такое распределение нозологических форм свидетельствует о коморбидности данных заболеваний с АГ в рамках существующих сегодня представлений о патогенезе метаболического синдрома.

В соответствии с целью исследования проанализировано общее количество ГК у пациентов обеих групп в течение каждого месяца, в том числе повторных. В группе Кавинтона на протяжении первых двух месяцев после выписки из стационара госпитализаций по поводу ГК не отмечено, в то время как в группе сравнения двое пациентов в первый месяц и четверо пациентов во второй месяц наблюдения были повторно госпитализированы, причем один пациент из группы контроля госпитализировался дважды. В третий месяц наблюдения двое пациентов из группы Кавинтона и 5 пациентов контрольной группы лечились стационарно. При этом у 2 пациентов контрольной группы ГК осложнился в одном случае острой гипертензивной энцефалопатией (ОГЭ), в другом — острым коронарным синдромом (ОКС). Аналогичная динамика зарегистрирована на четвертый месяц наблюдения — пять больных из группы Кавинтона и десять из контрольной группы госпитализированы. При этом у двоих пациентов основной группы ГК осложнился ТИА в вертебробазилярном сосудистом бассейне. В группе сравнения (контроль) у одного пациента ГК осложнился ОКС с развитием острой левожелудочковой недостаточности, еще у одного — ОГЭ, а еще у двоих — ТИА, трансформировавшейся у одного пациента в ишемический инсульт. Также в группе сравнения у одной пациентки на фоне повторного ГК остро возникла декомпенсация когнитивных функций с развитием тяжелой деменции, но без грубого неврологического дефицита. Проведенное на третий день пребывания в стационаре магнитно-резонансное исследование головного мозга выявило у больной лакунарное состояние с наличием свежего очага в коре медиобазального отдела левой лобной доли. Динамика частоты ГК в группах наблюдения представлена на рис. 2.

Как видно из представленной на рис. 2 диаграммы, у пациентов, получавших в схеме лечения Кавинтон, уже на втором месяце наблюдения отмечалось существенное снижение частоты ГК по сравнению с группой больных, не получавших Кавинтон. Максимальное снижение частоты ГК в обеих группах отмечено на 3-й месяц после выписки из стационара, при этом количество ГК в группе Кавинтона было в 3,4 раза ниже. В последующем (3–5-й месяц наблюдения) отмечается небольшое увеличение количества ГК, зарегистрированных в обеих группах, что, по-видимому, связано с началом истощения положительных эффектов проведенного лечения и нарастающей резистентностью к гипотензивной терапии.

При этом количество зарегистрированных в основной группе ГК по-прежнему остается существенно меньшим — в 2,0 раза на 4-й месяц и в 1,7 раза на 5-й месяц наблюдения, что говорит о снижении резистентности к гипотензивной терапии и пролонгации лечебного эффекта, связанных с приемом Кавинтона.

Рис. 3 иллюстрирует аналогичную динамику, отражая количество повторно «кризующих» лиц за 5 месяцев наблюдения.

Как и предыдущий, рис. 3 иллюстрирует динамику уменьшения количества больных с повторным возникновением ГК после проведенного стационарного лечения. В группе лиц, принимавших в схеме лечения Кавинтон, число таких больных остается значительно меньшим. Разница между группами более чем в 2 раза сохраняется вплоть до конца периода наблюдения.

Результаты ежемесячного измерения офисного АД у больных групп сравнения представлены в табл. 3.

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о более выраженной реакции на гипотензивную терапию в группе лиц, получавших в схеме лечения Кавинтон.

Позитивная динамика цифр АД отмечается сразу после выписки из стационара в обеих группах, однако в группе Кавинтона она более существенна. Несмотря на более выраженное снижение АД в основной группе, статистически значимая разница появляется лишь на третьем и четвертом месяце наблюдения. При этом на третьем месяце достоверные отличия получены по обоим показателям АД, что соответствует периоду наименьшего количества ГК в группах сравнения (рис. 2, 3). Так, СД на третьем месяце наблюдения в основной группе составило 142,2 ± 2,8 мм рт.ст., а в группе контроля — 149,9 ± 2,6 мм рт.ст. (р < 0,05). Такой же результат получен и в отношении ДД: 85,1 ± 1,4 мм рт.ст. — в группе Кавинтона и 89,1 ± 1,5 мм рт.ст. — в контрольной группе (р < 0,05). На четвертом месяце достоверные отличия получены только по показателям СД: в основной группе оно составило 150,9 ± 3,0 мм рт.ст., а в контрольной — 160,7 ± 1,9 мм рт.ст. (р < 0,05). Таким образом, результаты изучения динамики офисного АД после проведенного курса лечения свидетельствуют о более выраженном снижении АД у лиц, в схему лечения которых был добавлен Кавинтон. Кроме этого, более низкие цифры офисного АД у пациентов основной группы также свидетельствуют о снижении резистентности к гипотензивной терапии.

В табл. 4 представлены результаты изучения пятимесячной динамики СГД, рассчитанного по данным индивидуальных дневников пациентов.

Как видно из табл. 4, начиная со второго месяца в основной группе больных наблюдается большее снижение показателей СГД. При этом статистически значимое снижение этого показателя у больных, принимавших Кавинтон, отмечается на третий (р < 0,01) и четвертый (р < 0,05) месяц регистрации ими показателей АД в индивидуальных дневниках. На пятом месяце значения СГД также оказываются ниже в основной группе, однако статистической значимости эта разница уже не имеет. Таким образом, результаты анализа показателей СГД подтверждают данные, полученные при изучении офисного АД и частоты возникновения повторных ГК в группах сравнения, и свидетельствуют о положительном влиянии нейрометаболической терапии на течение АГ.

Помимо влияния на течение АГ, в исследовании изучалось действие Кавинтона на когнитивный резерв больных, поскольку, по данным некоторых источников, несмотря на адекватную гипотензивную терапию, у лиц, страдающих АГ, происходит прогредиентное поражение микрососудистого русла головного мозга с развитием и прогрессированием дементных нарушений [22, 23, 29]. Результаты изучения когнитивной функции у пациентов обеих групп представлены на рис. 4.

Представленные на рис. 4 данные свидетельствуют о более выраженном улучшении когнитивных функций в группе нейрометаболической терапии Кавинтоном с четвертого месяца наблюдения. Однако статистически достоверным это улучшение становится на пятый месяц, когда среднее значение количества баллов MMSE в основной группе достигает 26,9 ± 0,8 (M ± m). В контрольной группе начиная с этого периода происходит постепенное снижение баллов MMSE, которые на 5-м месяце наблюдения становятся ниже исходных значений (р < 0,05).

Необходимо отметить, что четверо лиц женского пола (11,8 %) основной группы были исключены из представленного анализа в связи с развитием побочных реакций. Так, у двоих (5,8 %) пациенток отмечено появление (манифестация) желудочковой экстрасистолии без существенных нарушений центральной гемодинамики. Экстрасистолическая аритмия уменьшалась и исчезала на 2–5-й день после отмены препарата. Еще у одной (2,9 %) пациентки развилась аллергическая реакция по типу крапивницы, но однозначную связь с приемом тестируемого препарата установить не удалось, поскольку проявления аллергии сохранились и после его отмены. Несистемное головокружение зарегистрировано у одной (2,9 %) пациентки 62 лет во время стационарного лечения. Оно исчезло на четвертый день после отмены препарата и было связано с обнаруженным впоследствии гемодинамически значимым (67 %) стенозом левой внутренней сонной артерии. В целом следует отметить хорошую переносимость Кавинтона: зарегистрированные побочные реакции были редкими, клинически нетяжелыми и в большинстве случаев исчезали после отмены препарата. Возникновение таких побочных реакций, как аритмии и пресинкопе, диктует необходимость более тщательного скрининга на этапе отбора пациентов и отчасти объясняется недостаточностью диагностических возможностей, так как не всем пациентам с ГК, с учетом современных реалий, проводится холтеровское мониторирование ЭКГ и ультразвуковое сканирование магистральных сосудов головы и шеи.

Суммируя полученные в нашем исследовании результаты, необходимо отметить существенную пользу от включения в схемы лечения больных со злокачественным течением АГ нейрометаболической терапии, которая позволяет не только уменьшить частоту ГК и снизить резистентность к антигипертензивной терапии, но и пролонгировать эффекты стационарного лечения, препятствуя развитию когнитивных дисфункций сосудисто-дегенеративного генеза.

Выводы

1. Кавинтон является эффективным нейрометаболическим средством борьбы со злокачественным течением АГ, способствуя снижению частоты ГК, уменьшая резистентность к антигипертензивной терапии и обеспечивая пролонгирование терапевтического эффекта, достигнутого в процессе стационарного лечения.

2. Полимодальность действия обеспечивает Кавинтону ряд положительных плейотропных эффектов, в числе которых улучшение когнитивных способностей больных с кризовым течением АГ.

3. Кавинтон следует рекомендовать в качестве средства, потенцирующего и пролонгирующего действие гипотензивной терапии у больных с АГ.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев. С.Г. Сова.

«Международный неврологический журнал», № 1, 2015.

Список литературы

1. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. —2012. — Vol. 380, № 9859. — P. 2224-2260.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов //Кардиоваск. тер. и проф. — 2008. — 7 (6). — Прил. 2.

3. Manchia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — 25 (6). — 1105-87.

4. Global Health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. — Geneva: World Health Organization, 2009.

5. Jones D., Hall J. Hypertension: pathways to success // Hypertension. — 2008. — 51. — 1249-51.

6. Chambanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,evaluation and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report //JAMA. — 2003. — 289. — 2560-72.

7. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — К., 1999.

8. Сіренко Ю.М. Діагностика та лікування гіпертензивнихкризів. Інтернет ресурс. Доступ: http://m-l.com.ua/?aid = 221

9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертензивные кризы: классификация и современное лечение //Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 88-94.

10. Верткин А.Л. Гипертонические кризы // Cons. Med. — 2000. — 2. — 362-7.

11. Терещенко C.H. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Системн. гипертенз. — 2004. — 6 (2).

12. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? // Сердце. — 2003. — 2 (3). — 116-27.

13. Varon J., Marik P.E. The diagnosis and management of hypertensive crises // Chest. — 2000. — 118. — 214-27.

14. Vaughan C.J., Delanty N. Hypertensive emergencies // Lancet. — 2000. — 356. — 411-7.

15. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions // AJH. — 2001. — 14. — 1154-67.

16. Eliott W.J. Clinical features and management of selected hypertensive emergrncies // J. Clin. Hypertens. — 2004. — 6. — 587-92.

17. Aggarwal M., Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies // Cardiol. Clin. — 2006. — 24. — 135-46.

18. Голиков А.П., Лукьянов М.М., Руднев Д.В. и др. Тактика лечения и профилактика кризов у больных гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца: Методические рекомендации. — М., 2005.

19. Голиков А.П. Гипертонические кризы у лиц пожилого возраста // Тер. арх. — 1999. — 9. — 21-4.

20. Herbert C.J., Vidt D.G. Hypertensive crises // Prim. Care Office Pract. — 2008. — 35. — 475-87.

21. Rodriguez M.A., Kumar S.K., De Caro M. Hypertensive crisis // Cardiol. Rev. — 2010. — 18 (2). — 102-7.

22. Чуканова Е.И. Кавинтон в комплексном лечении пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2009. — № 9. — С. 35.

23. Дадашева М.Н. Алгоритм терапии дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией в общей врачебной практике // Неврология. Психиатрия. — 2009.

24. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия:принципы профилактики и лечения // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 06, № 2.

25. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // Journal of psychiatric research. — 1975. — 12(3). — 189-98.

26. Басанець А.В., Андрущенко Т.А. Хвороби системи кровообігу при дії професійних факторів // Український журнал з проблем медицини праці. — 2010. — № 2 (22). — С. 71-81.

27. Jonson A. Prolonged Exposure to a Stressful Stimulus [Noise] as a cause of Raised Вlood-Pressure in Man // Lancet. — 1977. — V. 1, № 8002. — P. 86-87.

28. Miyakita T., Miura H., Futatsuka M. Noise-induced hearingloss in relation to vibration-induced white finger in chain-saw workers // Scand. J. Work Environ. Health. — 1987 . — 13 (1). — 32-36.

29. Morris J. et al. // Arch. Neurol. — 2001. — V. 58. — P. 397.