Эффективность применения препарата Тонопрост® при лечении пациентов с камнями мочеточника

Мочекаменная болезнь наиболее распространенное заболевание среди жителей Средней Азии, которым страдает примерно от 5% до 10% населения и эта цифра увеличивается с каждым годом. При этом согласно исследованию, проведённому в Республиканском специализированном научно-практическом центре урологии, число больных с камнями, расположенными в мочеточнике составляет от 20% до 40%. Эффективность лечения больных с камнями мочеточника при использовании малоинвазивных вмешательств очевидна и доказана. Однако эти методы не безопасны, зачастую дорогие и их применение может сопровождаться  осложнениями. Поэтому использование консервативных методов лечения с применением блокаторов альфа-1-адренорецепторов (Тонопрост^®), получило широкое распространение и в большинстве случаев способствует отхождению камней, расположенных в дистальном отделе мочеточника и позволяет избежать хирургического вмешательства. 

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых частых заболеваний мочевыводящих путей, и ее выявляют приблизительно у 5-10% населения. Более часто МКБ, до 12% , выявляют в странах Средней Азии, тогда как в некоторых географических регионах патология встречается редко (например, Гренландия, прибрежные районы Японии). Более того, за период с декабря 2019 по январь 2021 года отмечено увеличение распространенности МКБ с 7,14% до 11,62% случаев. При этом число больных с камнями, расположенными в мочеточнике, составляет от 20% до 40%. Хотя в некоторых случаях камни мочеточника могут быть бессимптомными, тем не менее, большинство пациентов испытывают мучительные боли и обращаются к урологу за медицинской помощью. Приступ почечной колики является результатом перемещения камня из почки в мочеточник, что приводит к повышению давления в чашечно-лоханочной системе.

Минимальные инвазивные методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и уретеролитотрипсия, являются эффективными методами малоинвазивного удаления камней из мочеточника почти во всех случаях. Тем не менее, эти операции требуют больших финансовых затрат и могут сопровождаться различными осложнениями. Спонтанное отхождение камней наблюдают до 50% случаев при «осторожном выжидании». Частота «самостоятельного» отхождения камней размерами до 5 мм, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, без медицинского вмешательства составляет от 29% до 98% случаев. Самым важным фактором в прогнозировании спонтанного избавления больных от камней является расположение его в мочеточнике и размере. Однако при «осторожном выжидании» у больного бывают неоднократные приступы почечной колики и могут возникнуть различные осложнения, такие как обострение инфекции мочевыводящих путей и нарушение функции почки. Тем не менее, методику «осторожного наблюдения» урологи начали широко применять в результате разработки лекарственных средств, которые способствуют уменьшению боли и избавлению от камней в короткие сроки. Использование блокаторов альфа-адренорецепторов при экспульсивной терапии является экономически эффективным подходом при лечении пациентов с камнями мочеточника, основанным на совокупности доказательств,полученных в ходе проведенных исследований. Следует отметить, что Американская и Европейская ассоциации урологов рекомендуют включать блокаторы альфа-адренорецепторов в медикаментозную терапию при лечении пациентов с камнями мочеточника. 

Экспульсивная терапия в настоящее время является методом выбора при лечении пациентов с камнями мочеточника расположенными в дистальном его отделе и предполагает использование различных препаратов, воздействующих на тонус мышц мочеточника. Мочеточник выстлан альфа 1-адренорецепторами, в частности, подтипом α1D, которые располагаются в большом количестве в его дистальной трети и играют важную роль в физиологии мочеточника. Медикаментозное воздействие на эти рецепторы изменяют тонус гладких мышц мочеточника, в том числе детрузора мочевого пузыря. Поэтому наличие в нижних отделах мочеточников альфа-адренорецепторов, которые являются, пожалуй, идеальной мишенью для фармакотерапии, и их блокада позволяет снизить базальный тонус, а также частоту и амплитуду перистальтики в этом отделе мочевыводящих путей, представляющем наибольшее препятствие для прохождения камней. 

Причины эффективности фармакотерапии при лечении больных с камнями мочеточника заключаются в том, что как альфа-  так и бета-адренорецепторы присутствуют в организме человека, однако в стенке мочеточника преобладают альфа-рецепторы. Более того, большая плотность альфа-адренорецепторов обнаружена в нижних отделах мочеточника и поэтому эти рецепторы играют важную роль в его физиологии. В мочеточнике антагонисты альфа-адренорецепторов подавляют базальный тонус и уменьшают перистальтику и амплитуду сокращений. Следовательно, внутриуретральное давление снижается, и перенос жидкости по мочеточнику увеличивается. Эти рецепторы считаются  идеальными мишенями для фармакотерапии, поскольку блокирование их функции устраняет причину, препятствующую перемещению камней. Результаты многих исследований проведенных с целью оценки применения альфа-адреноблокаторов при лечении больных с камнями мочеточника, показали большую эффективность. 

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности применения препарата Тонопрост^® производства ДХО «Nika Pharm» (Узбекистан) при лечении пациентов с камнями расположенными в мочеточнике.

Следует отметить, что действующим веществом препарата Тонопрост^® является тамсулозин, специфический блокатор постсинаптических альфа-1-адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре мочеточника, воздействие на которые приводит к улучшению оттока мочи из верхних мочевых путей.

Материалы и методы. За период с января 2018 по декабрь 2020 года проведено обследование и лечение 120 больных с камнями дистального отдела мочеточника. Пациенты были в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составил 38,6±10,7 лет). Среди них мужчин было 75%, тогда как женщин 25%. Камни размерами от 4 до 10 мм располагались в дистальном отделе мочеточника  с одной стороны. Наличие камня в мочеточнике доказано с помощью ультрасонографии и нативной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), по результатам которой также определена его плотность. Пациенты с обострением инфекции мочевого тракта, почечной недостаточностью, если ранее были хирургические вмешательства на мочеточнике, в том числе малоинвазивные, мегауретером и сахарным диабетом, гиперчувствительностью к альфа-адреноблокаторам и беременные женщины, были исключены из исследования.

Все больные в зависимости от медикаментозной терапии разделены на две группы: в первую группу (n=60) включены пациенты, которым при лечении  кроме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), был  использован Тонопрост, по одной капсуле (0,4 мг) один раз в день, который необходимо было принимать перед сном после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости в течение до   28 дней или до отхождения  конкремента; во вторую группу (n=60) включены больные, которые получали только НПВС. Избавление от камня мочеточника подтверждали с помощью сонографии и в сомнительных случаях выполняли нативную МСКТ.

Результаты. Средний возраст пациентов в первой группе составил 35,5±11,0 лет, во второй группе этот показатель составил 35,5±10,8 лет. Средний размер камней у пациентов был 6,5±1,6 мм. При этом средний размер камней у пациента первой группы составил 6,5 ±1,6 мм, тогда как во второй группе этот показатель был 6,6 ± 1,5 мм.

Избавлены от конкрементов в течении 7 дней в первой группе пациенты в 35% случаях, тогда как во второй группе этот показатель составил 15% (таблица 1). Таким образом, в этот срок (7 дней) в 2,3 раза больше больных удалось избавить от камней при использовании в лечении препарата Тонопрост^®. В сроки от 7 до 20 дней в первой группе еще у 33 (55%) пациентов отошли камни, тогда как у больных второй группы это произошло в 21 (35%) случае. Наконец, при наблюдении за больными в период с 21 по 28 день в первой группе больных камни отошли в 10% случаев и, таким образом, все больные этой группы полностью избавлены от суправезикальной обструкции. Во второй группе за этот период времени в 30% случаев больные избавлены от конкрементов, однако у 12 (20%) пациентов не отмечена тенденция к отхождению камней.  Учитывая то, что у этих больных были эпизоды неоднократно возникающих приступов почечной колики, им выполнена ЭУВЛ, с последующим отхождением фрагментов и полным избавлением от суправезикальной обструкции. Следует отметить, что у пациентов первой группы за время наблюдения и лечения ни в одном случае  не было каких- либо осложнений.

Камни мочеточника размерами 4-5 мм в 40-50% случаях самопроизвольно отходят. Тогда как при камнях размерами более 6 мм вероятность самопроизвольного прохождения составляет менее чем 5%, поэтому целесообразно осуществлять медикаментозную терапию. Поэтому мы провели анализ частоты отхождения камней в зависимости от их размеров и применения альфа-адреноблокатора (таблица 2). Так оказалось, что эффективность применение Тонопроста при лечении пациентов при размерах камней  4-6 мм был 60%, тогда как при конкрементах размерами от 7 до 10 мм этот показатель составляет 40%. Во второй  группе,  при камнях мочеточника размерами 4-6 мм, самостоятельное их отхождение наблюдали в 53,3%, при конкрементах более 4 мм —только в 20% случаев. Более того, все больные, у которых отсутствовала тенденция к отхождению камней  и выполнена ЭУВЛ,  размеры их были от 7 до 10 мм.

Следует отметить, что применение альфа-адреноблокатора не исключает использование НПВС для ликвидации приступа почечной колики, однако количество препарата существенно уменьшается при использовании Тонопроста. Так, средняя суточная доза НПВС в первой группе была 63,7 мг± 45,2 мг, в контрольной группе этот показатель составил 109,2±53,3, в 1,7 раза больше. Частота приступов почечной колики также была почти вдвое меньше в первой группе по сравнению со второй, 12,3±7,6 и 26,5±8,8 соответственно. Следует указать, что применение препарата Тонопрост^®  позволило 100% избавить пациентов от камней, напротив, при лечении без использования альфа-адреноблокаторов камни отошли только в 80% случаев. 

Таким образом, применение препарата Тонопрост^® устраняет суправезикальную обструкцию, причиной которой является конкремент, вызывая увеличение внутриуретрального градиента давления, что приводит к  увеличению болюса мочи выше камня (и, как следствие, повышение внутриуретрального давления над камнем), а также уменьшение перистальтики в отделах мочеточника дистальнее камня (и как следствие, снижение внутриуретрального давления), в том числе в сочетании со снижением давления в области шейки мочевого пузыря, что приводит к увеличению вероятности отхождения конкрементов. Кроме того, снижение частоты фазовых перистальтических сокращений при обструкции мочеточника, вызванное использованием Тонопроста, позволяет существенно уменьшить или полностью устранить боль.

Заключание. Результаты проведенного исследования показали, что препарат Тонопрост^®  эффективен при лечении больных с камнями, расположенными  в дистальном отделе мочеточника, независимо от их размеров. Использование препарата Тонопрост^® в значительной степени уменьшает количество эпизодов почечной колики, при спонтанном прохождении камней в нижних отделах мочеточника, существенно увеличивает частоту отхождения камней, сокращая тем самым период лечения и реабилитации, позволяет уменьшить дозу используемых НПВС. Тонопрост^® следует расценивать как вариант лечения при неосложненных случаях, когда конкремент располагается в дистальном отделе мочеточника перед малоинвазивными вмешательствами. Еще одним преимуществом применение препарата Тонопрост^® является возможность избежать инвазивные вмешательства с целью удаления камней из мочеточника. Таким образом, Тонопрост^® следует использовать как один из основных компонентов медикаментозной экспульсивной терапии, как метод выбора при лечении пациентов с конкрементами, расположенными в дистальном отделе мочеточника.

Я.С Наджимитдинов.

Доцент кафедры урологии, к.м.н. Ташкентская медицинская академия.