Антигипертензивная терапия при полиморбидности в клинической практике

Артериальная гипертензия (АГ) на протяжении десятилетий является одним из наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показали, что в странах с низким, средним или высоким уровнем дохода распространенность АГ одинакова и составляет 30–45% [1]. Достижением множества клинических исследований являются доказательства, свидетельствующие о том, что снижение артериального давления (АД) значительно уменьшает преждевременную заболеваемость и смертность [2,3]. Изменение образа жизни, применение лекарственных средств для контроля АД позволяют снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и существенно улучшить прогноз у пациентов с АГ.

При выборе антигипертензивной терапии учитывают сердечно-сосудистый риск, наличие факторов риска, поражение органов, опосредованное АГ, и влияние препаратов на течение других заболеваний. При полиморбидности клинические проявления и патогенез одновременно существующих патологий у одного пациента увеличивают риск развития осложнений и летальность у пациентов с АГ.

Коморбидность, мультиморбидность, полиморбидность В настоящее время существует множество терминов для обозначения нескольких заболеваний, протекающих одновременно у одного пациента [4, 5].

Наиболее точно суть проблемы отражают термины «коморбидность» и «мультиморбидность». Коморбидность – это множественные заболевания у индивидуума, связанные с доказанным единым патогенетическим механизмом. Термин «коморбидность» предложил американский эпидемиолог A.R. Feinstein в 1970 году, считая, что наличие любого сопутствующего заболевания, появившееся или существующее, помимо текущего заболевания, следует обозначать как коморбидное [6]. В дальнейшем появился термин «мультиморбидность», который применяют при наличии у индивидуума нескольких синхронно протекающих заболеваний в различных фазах и стадиях своего развития [7].

Л.Б. Лазебник и соавт. для обозначения нескольких заболеваний у одного пациента предложили обобщающее понятие «полиморбидность», выделяя коморбидность (наличие сопутствующих заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом) и мультиморбидность (наличие множественных заболеваний, не связанных патогенетическими механизмами, доказанными на настоящий момент). Вместе с тем авторы считают, что деление полиморбидности на мультиморбидность и коморбидность носит условный характер [4].

По определению Всемирной организации здравоохранения, мультиморбидность – это состояние, включающее наличие двух и более хронических заболеваний, этиопатогенетически не связанных между собой. В среднем у одного человека насчитывают 5,8 заболеваний, в России 44% взрослого населения отвечают указанным критериям [8, 9].

Согласно результатам исследования C. Salisbury и соавт., в случайной выборке из 99 987 человек в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированных в 182 клиниках Англии, в 16% случаев выявлено более одного хронического заболевания [10]. Наличие полиморбидности зависело от возраста – чем старше пациент, тем обнаруживали большее количество заболеваний, и социального положения человека – при значительных социальных ограничениях выявляли большее количество болезней (рис. 1).

В более позднем ретроспективном исследовании, выполненном в Англии с использованием медицинской документации 403 985 человек в возрасте старше 18 лет, полиморбидность (учитывали два заболевания и более) выявили у 27,2% пациентов [11]. Авторы также отметили увеличение количества заболеваний в старших возрастных группах по сравнению с группами молодого возраста, и в случае худшего социального обеспечения человека.

В исследовании F.G. Schellevis с участием 212 900 человек от 0 до >74 лет полиморбидность выявили в 12,9% случаев, в том числе у мужчин – в 10,9%, у женщин – в 15,9% случаев. Под полиморбидностью авторы понимали наличие более 2 заболеваний у одного пациента [12]. Исследователи отметили, что по сравнению с группой 15–24 года в возрастной группе 25–54 лет количество случаев полиморбидности возросло в 4 раза, а в возрасте 55–65 лет – в 11 раз (рис. 2).

В обзоре статей, опубликованных в базах данных PubMed, Scopus, PsycINFO и Grey, F. Abebe и соавт. представили анализ эпидемиологии полиморбидности в странах со средним и низким уровнем дохода [13]. В 76 найденных исследованиях выявили значительные различия в критериях полиморбидности (от двух до шести заболеваний и более) и распространенности (3,2–90,5%). Наиболее распространены сахарный диабет, АГ, хроническая обструктивная болезнь легких, остеоартрит, сердечно-сосудистые заболевания, рак и депрессия.

У женщин, что, вероятно, связано с более частой обращаемостью за медицинской помощью, полиморбидность выявляли чаще по сравнению с мужчинами. Социально-экономический статус, по мнению авторов, не оказывал влияния на полиморбидность.

Известно, что полиморбидность ухудшает качество и прогноз жизни, риск общей смертности возрастает и зависит от количества заболеваний у одного пациента [14] (рис. 3).

Несмотря на то, что для оценки полиморбидности в клинической практике созданы системы и индексы (CIRS, индекс Kaplan – Feinstein, индекс ICED, GIC, CDS, ACG, Charlson и DUSOI), ни один из предложенных методов из-за отсутствия валидизации и стандартизации не применим в отечественной клинической практике [15, 16].

Таким образом, существующие показатели полиморбидности значительно варьируют, поскольку выполнение эпидемиологических исследований в связи с отсутствием стандартизированных критериев полиморбидности и использованием различных терминологических понятий вызывает трудности.

В 2017 году общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики» опубликованы клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике» [17]. В Рекомендациях, достаточно компактном документе для практических врачей, обобщен мировой опыт по изучению и курации пациентов с коморбидной патологией.

Артериальная гипертензия и полиморбидность

Артериальная гипертензия, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, относится к факторам риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности, хронической болезни почек и почечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, в том числе инсульта и сосудистой деменции.

В исследованиях Е.В. Севостьяновой и соавт. на основе анализа 20 560 историй болезни пациентов с АГ и без АГ изучена структура и степень полиморбидности в зависимости от пола и возраста [18]. В группе с АГ по сравнению с пациентами без АГ часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (рис. 4).

Исследователи отметили, что у мужчин с АГ в возрасте 16–39 лет сердечно-сосудистые заболевания встречались чаще на 46%, 40–59 лет – на 36,2%,старше 60 лет – на 9,2% по сравнению с пациентами без АГ. Такая же закономерность и большая частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ наблюдалась у женщин (на 42,8%, 39,3% и 9,3% соответственно).

Помимо сердечно-сосудистых заболеваний при АГ у мужчин и женщин отмечена большая частота заболеваний эндокринной, мочеполовой и костно-мышечной системы, органов пищеварения и дыхания, ожирения [17, 18].

Известно, что при АГ отмечена высокая частота встречаемости атеросклероза и его предикторов: атерогенной дислипидемии, гипергликемии, абдоминального ожирения, эндотелиальной дисфункции, связанных общим патогенетическим механизмом – инсулинорезистентностью. В совокупности эти факторы риска, объединенные термином «метаболический синдром», усугубляют атерогенез, способствуют развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, нефропатия). В случае развития метаболического синдрома в течение последующих 5–10 лет риск появления сахарного диабета возрастает в 5 раз, сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной сердечной смерти – в 2 раза [19]. Результаты исследований показали, что гипергликемия и гиперинсулинемия повышают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатоадреналовой системы (СНС), внося тем самым вклад в развитие АГ. К тому же, адипоциты, основные клетки жировой ткани, также продуцируют альдостерон и их рассматривают как миниатюрную РААС [20].

Помимо сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ часто (в 49,6–63,4% случаев) выявляют хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), увеличивающую инвалидизацию и риск смерти [21, 22].

В настоящее время установлено, что 50% смертей у пациентов с ХОБЛ обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями [23]. Повышенный риск развития сердечно-сосудистой патологии является результатом системного воспаления при ХОБЛ, потенцирующего действие других факторов риска, таких как эндотелиальная дисфункция и вазоконстрикция, нарушения углеводного и липидного обмена, прогрессирование атеросклероза (рис. 5).

Исследователи отметили особенности суточного профиля АД у пациентов с АГ и ХОБЛ, выражающиеся в высокой вариабельности систолического и диастолического АД и недостаточным снижением в ночное время [24]. Недостаточный контроль АГ из-за трудностей, возникающих при выборе антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и ХОБЛ, обусловливает более выраженное поражение органов, опосредованных АГ, развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Так, согласно Роттердамскому проспективному исследованию, в котором участвовали 13 115 человек, при тяжелом обострении ХОБЛ риск возникновения геморрагического или ишемического инсульта повышается в 6,6 раза [25].

Результаты того же исследования, опубликованные годом ранее, свидетельствовали о возрастании риска внезапной сердечной смерти в течение 5 лет с момента диагностики заболевания у пациентов с ХОБЛ с частыми обострениями [26].

У большинства пациентов с АГ, атеросклерозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями развивается неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), включающая стеатоз, неалкогольный стеатогепатит или цирроз печени (рис. 6).

В многоцентровом проспективном исследовании НАЖБП-DIREG_L_01903 у амбулаторных пациентов НАЖБП обнаружена в 27,9% случаев, в том числе при дислипидемии в 75,9%, при АГ в 69,9%, при гиперхолестеринемии в 86,8% [27]. У пациентов с метаболическим синдромом НАЖБП встречается в 100% случаев и рассматривается как обязательный компонент. Исследователи отмечают у пациентов с АГ и НАЖБП большее повышение риска развития  сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами без поражения печени вследствие значительных нарушений эндотелиальной функции, высокой жесткости артериальных сосудов и «увеличения» сосудистого возраста [28].

Таким образом, у пациентов с АГ часто выявляют полиморбидность, включающую заболевания сердечно-сосудистой, респираторной системы, почек, печени, усугубляющую течение заболевания и повышающую риск развития серьезных осложнений, ухудшающую качество жизни и лечебно-диагностический процесс.

Обоснование выбора антигипертензивных препаратов при полиморбидности

Наличие полиорганных изменений и функционального нарушения многих систем у пациентов с АГ и полиморбидностью обосновывает необходимость одновременного назначения не менее 2–3 лекарственных средств по поводу каждого из заболеваний. При расчете минимального назначения по 2 препарата на 5 имеющихся заболеваний пациент должен принимать ежедневно по 10 препаратов, вместе с тем известно, что комплаентность к лечению обратно пропорциональна количеству назначенных медикаментов [17]. Для того, чтобы избежать полипрагмазии, способствующей возрастанию появления нежелательных побочных реакций лекарственных средств, снижения комплаентности и достичь эффективного контроля АГ, необходимо применять комбинации препаратов, влияющих на многие звенья патологических процессов, обусловленных полиморбидностью.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать следующие факторы, влияющие на развитие полиморбидности: генетические, системные метаболические изменения (нарушения липидного, углеводного, минерального обмена, гормонального статуса), анатомическую и физиологическую взаимосвязь, хроническую инфекцию, инволютивные изменения, ятрогенные, социальные, экологические.

Известно, что представители всех пяти основных классов антигипертензивных препаратов, снижающих АД, значительно уменьшают риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий. Так, снижение АД систолического на 10 мм рт. ст. и диастолического – на 5 мм рт. ст. уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений на 20%, общей смертности – на 10–15%, коронарных событий – на 20% и сердечной недостаточности – на 40% [29]. За истекшие годы по результатам, полученным в рандомизированных клинических исследованиях, установлен первый целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости лечения целевым считают второй уровень <130/80 мм рт. ст. с индивидуальным подходом к уровню систолического АД у пожилых людей [30].

Согласно современным рекомендациям по лечению АГ, антигипертензивную терапию направляют не только на достижение целевого уровня АД, но и на уменьшение сердечно-сосудистого риска [30]. Большинству пациентов с АГ и полиморбидностью показана комбинация антигипертензивных лекарственных средств, целесообразным являетсяназначение двух компонентов в одной таблетке.

Рекомендуемая и наиболее часто применяемая фиксированная комбинация включает ингибитор АПФ (ИАПФ) и блокатор кальциевых каналов (БКК) [30, 31].

Препараты класса ИАПФ вызывают замедление и обратное развитие поражения органов, опосредованных АГ: уменьшают гипертрофию левого желудочка, препятствуя его дилатации, и развитие фиброза; уменьшают суммарную толщину интимы и медии сонных артерий; оказывают нефропротективный эффект в виде замедления прогрессирования диабетической и недиабетической нефропатии, оказывают метаболические эффекты в виде усиления распада липопротеидов очень низкой плотности и снижения синтеза триглицеридов, повышения чувствительности клеточных рецепторов к инсулину и усилению потребления глюкозы [31, 32].

Назначение этих препаратов считают обязательным в лечении хронической сердечной недостаточности, поскольку доказано их влияние на прогноз жизни пациентов [29].

Важное место в лечении лиц с АГ и полиморбидностью занимают препараты класса БКК. Дигидропиридиновые БКК особенно эффективны в профилактике инсультов, замедлении прогрессирования коронарного атеросклероза, не связанного с гипотензивным действием, и диабетической нефропатии, у пожилых людей [30].

Препараты проявляют антиаритмическое действие и снижают агрегацию тромбоцитов, что свидетельствует об эффективности при ИБС. БКК у пациентов с АГ и ХОБЛ уменьшают легочную вазоконстрикцию, снижают давление в легочной артерии и неспецифическую гиперреактивность бронхов, усиливают бронхолитический эффект β2-агонистов [33, 34]. В крупных рандомизированных клинических исследованиях (ALLHAT, CAPE, CAPARES) доказана эффективность и безопасность применения БКК амлодипина при АГ и ИБС, а также антиатерогенное действие у пациентов с атеросклерозом коронарных и каротидных артерий (PREVENT) [17].

При назначении фиксированной комбинации ИАПФ и БКК наблюдают взаимное потенцирование влияния на гемодинамику, способствующее достижению целевого уровня АД у большинства пациентов, органопротективное (кардио и нефропротекция) действие комбинации, снижение частоты нежелательных реакций препаратов. Комбинация ИАПФ и БКК не ухудшает чувствительности к инсулину, не оказывает негативного влияния на углеводный и липидный обмен, проявляет профилактические эффекты в отношении нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов, не ухудшает кровоток в периферических сосудах при атеросклеротическом поражении, не ухудшает функциональное состояние печени при НАЖБП [17, 28].

Согласно результатам исследований, ИАПФ эффективны при ХОБЛ, поскольку оказывают влияние на бронхиальную обструкцию за счет снижения уровня ангиотензина II, улучшения альвеолярного газообмена, уменьшения легочного воспаления, а также уменьшения вазоконстрикции и снижения давления в легочной артерии [34]. В исследованиях отмечено положительное влияние препаратов класса ИАПФ на конечные точки сердечно-сосудистых осложнений:

при применении ИАПФ снижается риск обострения ХОБЛ, частота госпитализаций по поводу обострения и смертность из-за респираторного заболевания [35]. Не отмечено негативное взаимодействие ИАПФ с препаратами, применяемыми при ХОБЛ (β2-агонисты, м-холинергические, антибиотики).

М.В. Стаценко и соавт. в течение 24 недель оценивали влияние комбинации ИАПФ лизиноприла 12,3±5,0 мг/сут. и амлодипина 6,2±2,5 мг/сут. у пациентов с АГ III стадии и сахарным диабетом 2-го типа, получавших гиполипидемическую и комбинированную сахароснижающую терапию [37].

Результаты лечения свидетельствовали о достоверном снижении офисного АД (систолического – на 22,3%, диастолического – на 12,5%), частоты сердечных сокращений на 9,8%, уровня HbA1С на 1,4% по сравнению с исходными значениями (рис. 7).

Достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики в виде снижения среднесуточных, дневных и ночных значений систолического и диастолического АД, пульсового АД, индекса аугментации в аорте наблюдали после 24 недель лечения. Авторы отметили снижение висцерального жира, по данным биоимпедансометрии, на 13,6% и VAI – на 22,5%, уменьшение доли пациентов с очень высоким уровнем висцерального жира (Δ%=-36,7, р<0,05).

Таким образом, применение фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина Экватор (ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) показало высокую антигипертензивную эффективность и способность достоверно улучшать показатели центрального АД, оказывая дополнительное положительное метаболическое действие, без коррекции дозы статинов и сахароснижающих препаратов, снижение активности висцерального ожирения.

В настоящее время фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина Экватор успешно применяется для лечения пациентов с АГ и полиморбидностью. Лизиноприл является активным действующим веществом, не пролекарством, как остальные препараты класса ИАПФ. Препарат не трансформируется в печени и не конкурирует с другими лекарственными средствами за систему цитохрома Р450, не связывается с белками плазмы (кроме АПФ), поэтому его применение не ограничивает назначение других препаратов для лечения сердечно-сосудистых и других заболеваний. Лизиноприл относится  к гидрофильным средствам, не проникает в жировую ткань и не нуждается в коррекции дозы в зависимости от массы тела.

Дигидропиридиновый БКК амлодипин за счет блокады кальциевых механизмов вазоконстрикции и атерогенеза усиливает сосудистое воздействие лизиноприла, обусловливая дополнительные анти-ангинальные, антиспастические и анти-склеротические свойства. Амлодипин оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, снижает периферическое сосудистое сопротивление, оказывая антигипертензивный эффект, не влияя на сердечную проводимость и/или сократительную способность миокарда. Благодаря 24-часовой продолжительности действия фиксированной комбинации лизиноприла с амлодипином достигается меньшая вариабельность АД в течение суток, что способствует повышению приверженности к лечению пациентов.

При назначении фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина пациентам с АГ и полиморбидностью наблюдают положительные эффекты при заболеваниях, патогенетически связанных – ИБС, метаболический синдром, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, нефропатия, и заболеваниях других органов –ХОБЛ, НАЖБП.

Заключение

Распространенность полиморбидности, обусловленной многими факторами, возрастает во всем мире и повышает показатели инвалидизации, смертности населения и увеличения побочных нежелательных реакций лекарственных средств. Понимание сложности проблемы лечения пациентов со многими заболеваниями необходимо практическому врачу. Для эффективного контроля АГ, как одного из самых распространенных заболеваний, протекающих с полиморбидностью, решением проблемы является выбор рациональной антигипертензивной терапии, включающей фиксированные комбинации препаратов.

2-я кафедра внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Трисветова.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Chow C.K., Teo K.K., Rangarajan S., et al. PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and lowincome countries // JAMA. – 2013. – Vol.310. – P.959–968.

2. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials // J. Hypert. – 2014. – Vol.329, N12. – P.2285–2295.

3. Yusuf S., Hawken S., Ӧnpuu S., et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. – 2004. – Vol.364. – P.937–952.

4. Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И., Конев Ю.В. Семантические трудности при полиморбидности // Клин. геронтология. – 2015. – Vol.3–4. – P.44–46.

5. Meghani S.H., Dickson V.V., Hammer M.J., et al. Conceptualization and Measurement of Comorbidity: A Review of the Interprofessional Discourse // Nurs Res. Pract. – 2013. – Vol.2013. – P.19782.

6. Feinstein A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // J. Chronic Dis. – 1970. – Vol.23, N7. – P.455–468.

7. Jakovljević M., Ostojić L. Comorbidity and multimorbidity in medicine today: challenges and opportunities for bringing separated branches of medicine closer to each other // Psychiatr. Danub. – 2013. – Vol.1, N1. – P.18–28.

8. van den Bussche H., Schön G., Tina Kolonko T., et al. Patterns of ambulatory medical care utilization in elderly patients with special reference to chronic diseases and multimorbidity-results from a claims data based observational study in Germany // BMC Geriatr. – 2011. – Vol.11. – P.54.

9. Насонов Е.Л., Гордеев А.В., Галушко Е.А. Концепции коморбидности и мультиморбидности в ревматологии. Возможна ли смена парадигм? // Медицина (Алматы). – 2018. – Vol.318, N9. – P.27–31.

10. Salisburi C., Johson L., Purdy S., et al. Epidemiology and impact of multimorbidity inprimary care: a retrospective cohort study // Br. J. Gen pract. – 2011. – Vol.61, N582. – e112–

e121.

11. Cassel A., Edwards D., Harshfield A., et al. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study // Br. J. Gen Pract. – 2018. – Vol.669, N68. – e245–e251.

12. Schellevis F.G., Velden J., Lisdonk E. Comorbidity of chronic diseases in general practice // J. Clin. Epidemiol. – 1993. – Vol.46. – P.469–473.

13. Abebe F., Schneider M., Asray B., et al. Multimorbidity of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income countries: A scoping review // J. Comorb. – 2020. – Vol.10. – P.2235042X20961919.

14. Nunes B.P., Flores T.R., Mielke G.I., et al. Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Arch of Gerontology and Geriatrics. – 2016. – Vol.67. –P.130–138.

15. Klabunde C.N., Potosky A.L., Legler J.M., et al. Development of a comorbidity index using physician claims data // J. Clin. Epidemiol. – 2000. – Vol.53,N12. – P.1258–1267.

16. Huntley A.L., Johson R., Purdy S., et al. Measures of Multimorbidity and Morbidity Burden for Use in Primary Care and Community Settings: A Systematic Review and Guide //Annals of Family Medicine. – 2012. – Vol.10, N2. – P.134–141.

17. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И. и др. Коморбидная патология в клинической практике: Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2017. – №16 (6). – С.5–56.

18. Севостьянова Е.В., Николаев Ю.А., Митрофанов И.М. и др. Особенности полиморбидности у больных артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – 2019. – N25 (2). – C.200–208.

19. Kaur J. A comprehensive Review on Metabolic Syndrome // Cardiol Res Pract. – 2014. – Vol.943162.

20. Briones A.M., Cat A.N.D., Callera G.E., et al. Adipocytes produce aldosterone through calcineurindependent signaling pathways: implications in diabetes mellitus-associated obesity and vascular dysfunction // Hypertension. – 2012. – Vol.59, N5. – P.1069–1078.

21. Almagro P., Cabrera F.J., Diez J., et al. Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD. The ESMI study // Chest. – 2012. – Vol.142, N5. – P.1126–1133.

22. Mullerova H., Agusti A., Erqou S., et al. Cardiovascular comorbidity in COPD systematic literature review // Chest. – 2013. – Vol.144. – P.1163–1178.

23. Brassington K., Selemidis S., Bozinovski S., et al. New frontiers in the treatment of comorbid cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Sci. (Lond). – 2019. – Vol.133, N7. – P.885–904.

24. Кароли Н.А., Долишняя Г.Р., Ребров А.П. Суточные показатели артериальной ригидности у мужчин с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией // Клиницист. – 2015. – №9. – С.37–41.

25. Portegies M.L.P., Lahousse L., Joos G.F., et al. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of stroke. The Rotterdam study // Am. J. Respir. Crit. Care. – 2016. – Vol.193, N3. – P.251–258.

26. Lahousse L., Niemeijer M.N., van Berg M.E., et al. Chronic obstructive pulmonary disease and sudden cardiac death: the Rotterdam study // Eur. Heart J. – 2015. – Vol.36, N27. – P.1754–1761.

27. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования наблюдения DIREGL 01903 // Рос. Жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2014. – №24. – С.32–38.

28. Стаценко М.Е., Стрельцова А.М., Туровец М.И. Влияние неалкогольной жировой болезни печени на показатели артериальной жесткости и риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией // Архивъ внутренней медицины. – 2020. – №10. – С.296–304.

29. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials //J. Hypertens. – 2014. – Vol.32. – P.2285–2295.

30. Williams B., Giuseppe Mancia G., Wilko Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) // Eur. Heart J. – 2018. – Vol.39, N33. – P.3021–3104.

31. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. – 2016. – Vol.387 (10022). – P.957–967.

32. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment in hypertension: Discontinuations for adverse events attributed to different classes of antihypertensive drugs: metaanalyses of randomized trials // J. Hypertens. – 2016. – Vol.34, N10. – P.1921–1932.

33. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А. и др. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества) // Системные гипертензии. – 2013. – №1. – С.5–34.

34. Гуревич М.А., Долгова Е.В., Кузьменко Н.А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клинической картины, терапии // РМЖ. – 2016. – №16. – С.1098–1102.

35. Mortensen E.M., Copeland L.A., Pugh M.J., et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations // Respir. Res. – 2009. – Vol.10. – P.45.

36. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В. и др. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии // РМЖ. – 2010. – №18. – С.106–108.

37. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Влияние длительной антигипертензивной терапии на показатели центрального аортального давления и висцерального ожирения у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа // Рац. фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – №14. – С.217–222.

Поступила 21.08.2020 г.

Статья размещена  на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.