- «Medical Express» Xalqaro tibbiy ixtisoslashtirilgan ilmiy va amaliy multimedia jurnali va assotsiatsiyasi
Уже на протяжении 10 лет в научной литературе и изданиях для практических врачей используется термин «оптимальная медикаментозная терапия» (ОМТ), которая должна применяться у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС) [1–3]. Однако что следует понимать под этим термином? Если исходить из действующих в настоящее время Европейских рекомендаций по диагностике и лечению СИБС, принятых в 2013 г. [4], то к препаратам первого ряда с этой целью следует отнести короткодействующие нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). Уровень доказательности эффективности их применения был оценен как IA. Остальные препараты (ивабрадин, длительно действующие нитраты, статины, дезагреганты, триметазидин, ранолазин, никорандил, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) были рекомендованы как дополнительные, и доказательность их применения оценена как IIA-IIB.
Подобный подход представляется весьма логичным, т. к. в данных рекомендациях впервые для верификации диагноза СИБС на первый план была поставлена необходимость доказательства ишемии, а не изменений в коронарных артериях. Отсюда был сформулирован и тезис о том, что препараты, уменьшающие быстрее всего ишемию, должны быть в приоритете при лечении СИБС. Следует отметить, что сразу же после выхода данных рекомендаций последовал ряд возражений, обусловленных в первую очередь тем, что БКК ни в одном из рандомизированных клинических исследований не показали способность увеличения длительности жизни при СИБС [5, 6]. Кроме того, и БАБ проявили такое свойство, как известно, только у больных, перенесших инфаркт миокарда [7].
Исходя из приведенных выше положений, целью нашего исследования явилось установление возможностей и эффективности применения основных и дополнительных препаратов, а также их сочетаний у больных с различными клиническими вариантами течения СИБС.
Материалы и методы
Исходя из поставленной цели, проанализировали последовательно данные о 137 пациентах с различными формами СИБС, обратившихся к врачам-терапевтам и кардиологам поликлиники Городской клинической больницы №1 г. Челябинска в течение 2016–17 гг.
Диагноз СИБС верифицировали с помощью комплекса клинико-инструментальных методов, включавших детализацию сердечного болевого синдрома, данные анамнеза заболевания и физического обследования, результаты ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии (98 больных), сцинтиграфии миокарда как в покое, так и с нагрузкой (36 больных), стресс-эхокардиографии (15 больных), коронароангиографии (83 больных). Все пациенты были мужского пола, средний возраст их составил 62,3 ± 7,46 лет. У всех включенных в исследование пациентов СИБС была диагностирована впервые, и они не принимали до этого какие-либо препараты, кроме гипотензивных. Стенокардия напряжения диагностирована у 102 (74,5%) больных, вазоспастическая – у 9 (6,57%), микроваскулярная – у 2 (1,46%), безболевая ишемия миокарда – у 26 (18,9%). Из 102 больных со стенокардией напряжения 2 функциональный класс (ф.к.) зарегистрирован у 32 (31,4%) пациентов, 3 ф.к. – у 52 (51,0%), 4 ф.к. – у 17 (16,7%). Гипертоническая болезнь в анамнезе была диагностирована у 98 (71,5%) больных. Больных, перенесших инфаркт миокарда, в исследование не включали.
Результаты исследования
В зависимости от показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) все пациенты исходно были распределены на 3 группы:
■ 1-я группа – пациенты с систолическим АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. (в среднем – 152 ± 8,58 мм рт. ст.) и/или ЧСС ≥ 80 (в среднем – 88,2 ± 6,34 уд/мин). Пациентов с подобными исходными данными до лечения был 61 (44,5%) человек.
■ 2-я группа – пациенты с САД от 120 до 139 мм рт. ст.(в средне м – 128 ± 7,33 мм рт. ст.) и/или ЧСС от 60 до 79 (в среднем – 68,4 ± 9,26) уд/мин. Пациентов с указанными параметрами было 53 (38,7%).
■ 3-я группа – пациенты с САД менее 120 мм рт. ст. (в среднем – 112 ± 6,49 мм рт. ст.) и/или ЧСС менее 60 (в среднем – 56,6 ± 5,48) уд/мин. Таких больных было 23 (16,8 %).
Исходя из Европейских рекомендаций по СИБС [4], 50 больным 1-й группы были назначены кардиоселективные БАБ (средняя доза в пересчете на бисопролол – 8,36 ± 2,89 мг), а 6 больным – недигидропиридиновый БКК (НДБКК) верапамил в связи с противопоказаниями к приему БАБ (средняя доза – 214 ± 16,4 мг). 12 больным данной группы к терапии БАБ был добавлен ивабрадин (препарат Раеном® компании Гедеон Рихтер) по 2,5–5,0 мг 2 р/сут. в связи с тем, что они не достигли целевой ЧСС, а увеличение дозы БАБ было невозможным из-за снижения АД < 120 мм рт. ст. Сочетание верапамила и ивабрадина не применяли, т.к. совместный прием этих препаратов у одного больного является противопоказанным.
Через 14 дней приема терапии ЧСС у данных пациентов снизилась с исходной 88,2 ± 6,34 до 62,7 ± 4,36 уд/мин. (р<0,001). Большинство больных также получали блокаторы РААС, статины, дезагреганты. Через 30 дней АД у них снизилось с исходных цифр САД 152 ± 8,58 до 128 ± 6,35 мм рт. ст. (р<0,001).
Больным 2-й группы также были назначены пульсурежающие препараты: 45 больных получали БАБ, 3 – верапамил. Однако дозы данных лекарственных средств во второй группе были значительно ниже по сравнению с группой 1 в связи с быстрым развитием брадикардии. У 7 больных прием БАБ сочетали с назначением ивабрадина (препарат Раеном) в дозе 2,5 мг 2 р/сут. Доза БАБ в пересчете на бисопролол оказалась 3,24 ± 2,36 мг, верапамила – 183 ± 24,5 мг. ЧСС у больных данной группы снизилась через 14 дней приема с исходной 68,4 ± 9,26 до 59,2 ± 7,22 уд/мин (р>0,05). Блокаторы РААС в малых дозах удалось назначить лишь 12 (12,5%) пациентам в связи со снижением САД < 120 мм рт. ст. Так как больным 3 группы параметры гемодинамики не позволяли применить пульсурежающие и антигипертензивные препараты, им был назначен, наряду со статинами и дезагрегантами, триметазидин МВ (препарат Предизин МВ® компании Гедеон Рихтер).
Клиническое состояние больных и данные инструментальных исследований оценивали через 3 и 6 месяцев лечения.
В таблице 1 приведена частота достижений целевых уровней АД (≤ 130/80 мм рт. ст.) и ЧСС (55–60 уд/мин.) через 3 месяца лечения у пациентов различных групп.
Как видно из таблицы 1, пациенты всех групп в результате назначенного лечения достигли целевых уровней АД и ЧСС согласно действующим Рекомендациям.
В то же время следует отметить, что больные 3-й группы исходно были с целевыми уровнями АД и ЧСС, а у больных 2-й группы – близкими к целевым уровням.
В таблице 2 приведены результаты назначенной терапии у больных всех групп через 3 месяца лечения.
Как видно из таблицы 2, наиболее впечатляющие результаты лечения были достигнуты у больных 1-й группы, которые получали в достаточных дозах препараты гемодинамического действия. Значительно меньшей была эффективность терапии у больных 2-й группы, хотя практически все из них достигли целевых уровней АД и ЧСС. Однако исходные уровни гемодинамики не позволили назначить им оптимальные дозы рекомендуемых препаратов первого уровня. По всем изучаемым параметрам результаты лечения больных 3-й группы, которым вообще не были назначены пульсурежающие и антигипертензивные препараты из-за исходно низких значений АД и ЧСС, также показали улучшение клинической ситуации со статистической достоверностью. Однако эффективность лечения оказалась у них значительно ниже, чем у больных 1-й группы.
В то же время следует отметить, что рекомендуемый 1 ф.к. стенокардии достигло лишь небольшое количество пациентов 1-й группы – 14 человек (23,0%) и ни один больной из 2 и 3 групп. Поскольку у больных 1 и 2 групп увеличение доз гемодинамических препаратов было уже невозможным, всем пациентам, которые не достигли 1 ф.к. стенокардии, к лечению был добавлен триметазидин МВ (Предизин МВ®) по 35 мг 2 р/сут. Таким образом, терапию препаратом Предизин МВ получили 48 больных 1-й группы и все больные 2-й группы – 53 человека. Больные 3-й группы получали данный препарат изначально в качестве базовой терапии.
В таблице 3 приведены результаты 6-месячного лечения после коррекции терапии, осуществленной через 3 месяца лечения.
Как видно из таблицы 3, число приступов стенокардии после дополнительного назначения препарата Предизин МВ пациентам 1, 2 групп и продолжения терапии этим препаратом пациентам 3-й группы достоверно уменьшилось. Менее наглядно это проявилось в снижении среднего ф.к. стенокардии и времени до достижения депрессии сегмента ST более 1 мм при ВЭМ. В то же время число больных, которые достигли 1 ф.к. стенокардии в 1-й группе, увеличилось с 14 до 23 (37,7%). Во 2 и 3 группах подобных пациентов оказалось 5 и 3 соответственно. Таким образом, общее число пациентов, достигших рекомендуемого 1 ф.к. стенокардии, оказалось 31 (22,6%).
Обсуждение полученных результатов
Различные рекомендации и алгоритмы лечения больных с теми или иными патологическими состояниями, безусловно, имеют существенное значение для формирования клинического мышления врача. Не является исключением и сформировавшийся подход к тактике ведения больных с СИБС, сформулированный в Европейских рекомендациях 2013 г. [4]. Впервые в дан ном документе все медикаментозные средства были разделены на основные (базисные) и дополнительные.
Отсюда и стремление практических врачей применять у данной категории пациентов в первую очередь препараты основной группы. Однако насколько данная установка осуществима в реальной клинической практике?
Из обследованных нами больных, у которых был установлен диагноз СИБС в течение 2 лет в одной из крупных поликлиник г. Челябинска, подобный подход был полностью осуществим менее чем в половине случаев (44,5%). Это были пациенты с исходно повышенными цифрами АД и тахикардией. В какой-то мере рекомендуемая тактика могла быть использована более чем у трети больных (38,7%) с нормальными цифрами АД и нормальной ЧСС. И совсем не могла быть применена у 16,8% больных с исходным АД менее 120 мм рт. ст. и брадикардией. Данное положение является особенно важным в свете вышедших в 2018 г. новых Европейских рекомендаций по лечению АГ, в которых категорически не рекомендуется снижение АД менее 120 мм рт. ст. [8].
Таким образом, более чем у половины больных требовалось применение таких дополнительных антиишемических препаратов, как ивабрадин, который назначали при снижении АД и недостижении целевого уровня ЧСС при приеме БАБ. В настоящее время получены убедительные данные об эквивалентной клинической эффективности оригинального и дженерического препаратов ивабрадина (Раеном®, Гедеон Рихтер) у пациентов со стенокардией напряжения, что расширяет возможности использования препарата Раеном у большего количества пациентов [9].
Как и ожидалось, активная антиишемическая терапия препаратами гемодинамического действия, т.е. БАБ и НДБКК, оказалась наиболее действенной у пациентов с исходно повышенными цифрами АД и ЧСС.
Значительно менее эффективной она была у больных с нормальными показателями гемодинамики и вообще не могла быть применена у больных с исходно низкими цифрами АД и ЧСС. Триметазидин МВ назначали как при снижении АД, так и при наличии брадикардии [10–12]. У данной категории больных использование триметазидина МВ оказалось решающим в улучшении клинического состояния больных и уменьшении степе ни выраженности ишемии. Кроме того, добавление триметазидина МВ к лечению больных с исходно повышенными цифрами АД и ЧСС позволило достигнуть еще более впечатляющих результатов и почти в 2 раза через полгода терапии увеличить количество пациентов с достигнутым 1 ф.к. стенокардии. Важно отметить, что с увеличением сроков приема триметазидина МВ эффективность его возрастала.
Выводы
1. В обследованной когорте пациентов с СИБС, в зависимости от исходных показателей АД и ЧСС, можно условно выделить 3 группы больных: с повышенными показателями (44,5%), с нормальными (38,7%) и со сниженными (16,8%).
2. Назначение препаратов гемодинамического действия (БАБ и НДБКК) было наиболее эффективным у пациентов 1-й группы, т.е. с исходно повышенными цифрами АД и ЧСС.
3. Более чем половине больных дополнительно требовалось применение антиишемического препарата ивабрадин, который назначали при снижении АД и недостижении целевого уровня ЧСС при приеме БАБ.
4. У пациентов с СИБС и нормальными или сниженными показателями АД и ЧСС назначение триметазидина МВ и в ряде случаев ивабрадина позволило получить существенное улучшение клинико-инструментальных данных.
5. Добавление триметазидина МВ к БАБ и НДБКК позволило добиться улучшения результатов лечения и у больных 1-й группы с исходно повышенными цифрами АД и ЧСС, а также увеличить число пациентов с достижением 1 ф.к. почти в 2 раза.
6. Антиишемическая эффективность триметазидина МВ увеличивалась при приеме в течение 6 месяцев по сравнению с 3-месячным приемом.
7. Таким образом, у части когорты больных СИБС такие препараты, как ивабрадин и триметазадин МВ, могут быть отнесены к категории основных или базисных лекарственных препаратов, значительно улучшающих клиническое состояние пациентов с СИБС.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
2Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1».
Д.м.н., профессор И.И. Шапошник1, В.И. Карнот2, Т.М. Карандасова2, к.м.н. О.Ф. Банникова2, О.Г. Бочарова2, Л.В. Белолипецкая2, к.м.н. Е.В. Лебедев1,2, к.м.н. А.О. Салашенко1,2.
«Медицинский совет», №21, 2018.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Boden W.E., O’ Rourke R.A., Teo K.K., et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356: 1503-16.
2. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд И. От имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология. 2013; 8: 28-33. [Shalnova S.A., Oganov R.G., Stag F.G., Ford I. On behalf of the participants of CLARIFY Registry. Ischemic heart disease. Modern reality according to the global CLARIFY Registry. Kardiologia. 2013; 8: 28-33.] (In Russ).
3. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCA/STS guideline for diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for
Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 44-164.
4. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 34: 2949-3003.
5. NICE. Stable angina: management. NICE Clinical Guidelines CG126. London: National Institute for the Health and Care Excellence, 2016.
6. Шапошник И.И. Рекомендаций много – больной один. РМЖ. 2014; 12: 923-927. [Shaposhnik I.I. Too many guidelines and one patient. RMJ2014; 12: 923-927.] (In Russ).
7. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(6): 7-122. [Cardiovascular prophylaxis, 2017. Russian national guidelines. Rossiysky Kardiologichesky Zhurnal. 2018; 23 (6): 7-122.] (In Russ).
8. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for he management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018; 39(33): 1-98.
9. Поветкин С.В., Лунева Ю.В. Изучение клинической эффективности оригинального и дженерического препаратов ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения (сравнительное исследование). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14(1): 34-39. [Povetkin S.V., Luneva Yu.V. Study of the clinical efficacy of original and generic ivabradine in patients with stableexertional angina (comparative study). Ratsionalnaya Farmakoterapia v Kardiologii. 2018; 14 (1): 34-39.] (In Russ).
10. Аронов Д.М. Консенсус экспертов о роли и месте миокардиального цитопротектора триметазидина в терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Сердце. 2015; 14(4): 256-260. [Aronov D.M. Consensus of experts on the role and place of the myocardial cytoprotector trimetazidine in the treatment of patients with chronic forms of ischemic heart disease. Serdtse. 2015; 14 (4): 256-260] (In Russ).
11. Захарова О.В. Терапия триметазидином при микроваскулярной стенокардии. Материалы национального конгресса кардиологов.Екатеринбург, 2016: 287-288. [Zakharova O.V. Trimetazidine therapy for microvascular angina. Proceedings of the National Congress of Cardiologists. Yekaterinburg, 2016: 287- 288.] (In Russ).
12. Koester R., Kaehler J., Ebelt H. Ivabradine in combination with beta-blocker therapy for the treatment of the stable angina pectoris in every day clinical practice. Clin Res Cardiol. 2010; 99: 665-72.