- «Medical Express» Xalqaro tibbiy ixtisoslashtirilgan ilmiy va amaliy multimedia jurnali va assotsiatsiyasi
Аннотация. Пролапс гениталий остается одной из нерешенных проблем современной гинекологии.
Цель исследования - усовершенствовать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных с пролапсом тазовых органов III степени, применяя современную инновационную технологию в комплексе с лекарственными средствами для снижения послеоперационных осложнений и рецидивов.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 217 пациенток с пролапсом тазовых органов (ПТО) III степени, подвергшихся хирургическому лечению.
Результаты и их обсуждение. 110 женщин с ПГ III степени, получили усовершенствованный метод предоперационной подготовки, включающей орошение кавитированным низкочастотным ультразвуком с водным 0,05% раствором хлоргексидина в количестве 200,0, до 4 раз, местно конъюгированный эстроген, а при наличии инфекции мочевых путей, острых циститах однократно фосфомицин триметамол 3,0 грамма внутрь, при рецидивирующих формах фитопрепарат (Канефрон Н) в течение 14,5 ±2,5 дня.
Заключение. Усовершенствованный метод предоперационной подготовки пациенток с ПТО III-й степени способствовал сокращению дней предоперационной подготовки на 6,0±0,5 дня, уменьшил интраоперационную кровопотерю в 2,0 раза, сократил длительность операции на 37,0±6,35 минут, нахождение в стационаре уменьшилось в среднем на 3,5±0,5 дня и послеоперационные рецидивы через 1 год снизились в 2,4 раза и через 2 года в 2,8 раза.
Актуальность проблемы. Пролапс гениталий (ПГ) – это патологический процесс, характеризующийся опущением и выпадением внутренних половых органов до влагалищного входа или за его пределы. ПГ представляет собой как медицинскую, так и социальную проблему, приводящую к снижению качества жизни. Данная патология создает дискомфорт, становится причиной недержания мочи, запоров, приводит к снижению либидо, т. е. возникают проблемы, связанные с половыми дисфункциями. В более запущенных случаях пролапса гениталий появляются трофические язвы слизистой передней стенки влагалища и шейки матки. Актуальность данной патологии обусловлена ее высокой распространенностью, высоким индексом инфекционно-воспалительных заболеваний на фоне выраженного нарушения микробиоценоза во влагалище и инфекцией мочевыводящих путей, а также высокой частотой рецидивов в послеоперационном периоде.
По данным ВОЗ, в последние годы во всем мире отмечается значительный рост числа пациенток, страдающих пролапсом гениталий. На сегодняшний день от 6,5% до 64,6 % женщин страдают ПГ различной степени тяжести в разных периодах жизни и в постменопаузе, и их численность в мире к 2030 году может достигать до 63 млн. По данным Американской ассоциации урологов (AUA), в хирургическом лечении пролапса гениталий и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина в общей популяции. Ежегодно приблизительно 400 000 женщин в США в экономически развитом государстве подвергаются хирургическим операциям по поводу ПГ, однако, частота отдаленных послеоперационных рецидивов составляет до 30%, а ранние послеоперационные гнойно - инфекционные осложнения от 4 до 9%, что требует новых поисков решения данной проблемы.
Проводимое научное исследование оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пролапсом гениталий, применения современных инновационных технологий снижает интраоперационные, ранние, отдалённые осложнения и рецидивы при данной патологии.
Цель настоящего исследования усовершенствовать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных с пролапсом тазовых органов III степени, применяя современную инновационную технологию в комплексе с лекарственными средствами для снижения послеоперационных осложнений и рецидивов.
Материал и методы исследования.
Объектом исследования явились 217 пациенток с пролапсом тазовых органов III степени, подвергшихся хирургическому лечению. Сбор материалов, анализ и оценка результатов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с пролапсом тазовых органов в сравнительном аспекте проведен тоже в период с 2019 по 2022 гг. на базе гинекологического отделения Бухарского районного родильного дома, областного перинатального центра и частной клиники «Лорастом». В исследовании были использованы общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы исследования.
Обсуждение полученных результатов. Для оценки эффективности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с пролапсом тазовых органов III степени ретро и проспективной группы, объектом исследования явились 217 женщин с пролапсом III степени. Все 217 пациенток с пролапсом тазовых органов III степени были подразделены на две группы в зависимости от метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Первая А группа (1А) – (ретроспективная, контрольная) – 107 женщин с ПГ III степени, получившие традиционную предоперационную подготовку санацию влагалища 1% спиртовым раствором хлорофиллипта, мазевая тампонада Левомиколем и Овестином (микронизированный эстриол 0,5 мг, суппозитории вагинальные по 1 свече на ночь) в течение 10±1,5дней. При наличии инфекции мочевых путей, рецидивирующих и острых циститах получали антибиотик Цефтриаксон по 1,0х2 раза в течение 7,0±2 дня. В качестве дополнительной терапии осуществлялось оздоровление гинекологических и соматических заболеваний.
Первая В группа (1В) – (проспективная) – 110 женщин тоже с ПГ III степени, получившие усовершенствованный метод предоперационной подготовки и послеоперационное лечение. В предоперационной подготовке использовали аппарат «ФОТЕК АК 101» с кавитированным низкочастотным ультразвуком с водным 0,05% раствором хлоргексидина в количестве 200,0, до 4 раза, уровень ультразвуковых колебаний составил 50 единиц и длительность воздействия – 3 минуты. Через 8 часов, 1,0 г конъюгированного эстрогенного крема (фемистрон) смазывали на всю выпавшую поверхность слизистой влагалища и матки один раз в день, в течение 4,0±0,5дней. В послеоперационном периоде получали трехкомпонентный препарат (Метостил по 1 во влагалище на ночь в течение 5 дней). При наличии инфекции мочевых путей, острых циститах получали однократно фосфомицина триметамол 3,0 грамма внутрь, при рецидивирующих формах фитопрепарат (Канефрон Н) в течение 14,5 ±2,5 дня.
При изучении в сравнительном аспекте причин возникновения ПТО III степени в ретроспективной и проспективной группе, отмечено, что существенную роль играли: количество беременностей и родов, сопутствующие соматические заболевания, эстрогенная недостаточность в менопаузальном периоде, профессия и возраст. Пик заболеваемости ПТО III степени, приходился на возраст от 40 до 59 лет. В этом возрасте данная патология встречалась в ретроспективной группе у 62 (57,9%), в проспективной группе у 74 (67,2%) р<0,05. Необходимо отметить, что у пациентов с ПТО III степени обеих групп, в основном данная патология наблюдалась после третьих родов. В ретроспективной группе после III - IV родов ПТО III степени выявлены у 72 (67,2%), а в проспективной группе у 81(73,6%) р<0,05. Роды прошли у 88 (82,2%) в ретроспективной и у 89 (80,9%) р<0,05 проспективной группы через естественные родовые пути, что является одним из основных факторов риска развития ПТО. Как указано в литературном обзоре, влияние этого фактора отражено в работах, направленных на изучение так называемого феномена «раздувания»: при 3D УЗИ после родов с проведением пробы Вальсальвы, во время которой обнаруживается «раздувание» мышцы, подвешивающей задний проход (4,6).
В менопаузальном периоде ПТО III степени наблюдался у 63 (58,8%) в ретроспективной и у 71 (64,5 %) р<0,05 в проспективной группе. В этом периоде жизни происходит не только снижение системной концентрации эстрогенов и их рецепторов к эстрогенам, которые находятся в ядрах клеток соединительной ткани, все это приводит к изменению свойств коллагена. Наблюдаемая недостаточность эстрогенов в ткани и сыворотке крови зависит не только от концентрации гормона, но и от уровня экспрессии и группы рецептора. В предоперационной подготовке мы обратили особое внимание назначению конъюгированных эстрогенов.
У 31 (28,9%) пациентки в ретроспективной и у 24 (21,8%) - в проспективной группе с ПТО III степени наблюдался хронический кашель, т. е. хроническая патология бронхолёгочной системы, и соответственно у 15 (14,0%) р<0,05 и у 11(10%) осложнения после перенесенной коронавирусной инфекции, вызвавший частый сухой кашель. Все эти состояния приводят к повышению внутрибрюшного давления и ухудшению функциональной состоятельности ткани органов малого таза, которые способствуют не только развитию ПТО, но и ухудшению его течения.
Самая частая соматическая патология и осложнение у пациентов с ПТО III степени явились ИМП, т. е. циститы и пиелонефриты, которые встречались у 42 (39,2%) - в ретроспективной и у 48 (43,6%) р<0,05 случаев - в проспективной группе, а также заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, как гипертоническая болезнь I-II степени у 21 ( 19,6%) - в ретроспективной и у 19 ( 17,2%) случаев в проспективной группе. Вегетососудистая дистония соответственно у 16 (14,9 %) и у 12 ( 10,9%) р<0,05 случаев и наиболее часто встречающаяся железодефицитная анемия легкой степени у 62 (57,9%) - в ретроспективной и у 71 (64,5%) р<0,05 случаев в проспективной группе, в средне-тяжелой форме не встречались.
Начало ПТО и выпадения тазовых органов происходит не сразу, данная патология развивается медленно, пациенты обращают внимание, когда появляются клинические симптомы, особенно со стороны мочевыводящих путей. В ретроспективной группе первые признаки клинического проявления возникли через 3,5 года, т.е. длительность ПТО III степени составила от 3,5 до 9 лет в среднем 6,5±0,5 года р<0,05, а в проспективной группе от 4-х до 10 лет в среднем 7,0±0,7 года р<0,05. За это длительное время, вследствие дефекта смыкания половой щели (рис.1., рис.2., и рис.3), перенесенная акушерская травма промежности или влагалища, является основной причиной нарушения биоценоза влагалища. Изменение биоценоза цервикального канала сопровождается воспалительным процессом, вагинозом и снижением местного иммунитета с последующим образованием декубитальных язв (рис. 2), и все это требует тщательной предоперационной подготовки. У 34 (31,7%) больных с ПТО III степени в проспективной группе, осложнилось трофическими язвами слизистой передней стенки влагалища и шейки матки. Перед началом санации размеры язв варьировали от 2,0 до 6 см2 и характеризовались бледными стекловидными грануляциями и вялой эпителизацией, гнойным отделяемым из язвы, инфицированными краями. Хронизация воспалительных процессов влагалища, развития дисплазии и рецидивирующие изменения биоценоза крайне негативно влияют на технику выполнения операции, процесс заживления увеличивает частоту ранних и отдаленных послеоперационных рецидивов.
Как выше описано, в усовершенствованной предоперационной подготовке обрабатывали влагалище кавитированным низкочастотным ультразвуком водным 0,05% раствором хлоргексидина, при чистоте влагалища II степени 2 сеанса, III–IV степени 3 сеанса и при декубитальных язвах от 4-6 сеансов. Проведя научное исследование и изучая вагинальный биотоп, мы полностью подтверждаем полученные данные 2012 года «Микробиом человека» (Human Microbiome Project) вагинального биотопа, что существуют 5 основных классов бактериальных сообществ во влагалище и из них 4 лактобактерии (L. iners, L. crispatus, L. gasseri или L. jensenii) и еще 1 облигатный анаэроб, и они определяет чистоту влагалища. После двух и трех сеансов состояние микробиоценоза влагалища улучшалось, при повторных анализах доля вида лактобацилл L. Crispatus увеличились с 53% до 78%; L. Iners с 62% до 87% случаев, и соответственно L. gasseri с 51% до 74% случаев, L. Jensenii от 43% до 65%.
Изменение вагинального биотопа после кавитированного орошения с хлоргексидином больных с ПГ –III степени.
После четырёх сеансов размеры декубитальных язв уменьшились в 2,1 раза, от 1,0 до 3 см2 что создало хорошие условия проведения операции. Надо отметить, только у одной пациентки размер декубитальных язв уменьшилась до 10% так как она страдала скрытой формой сахарного диабета.
Применение препарата конъюгированного эстрогена (фемистрона), улучшило трофику тканей, технику выполнения операции, снизило интраоперационную кровопотерю в 2,0 раза р<0,05, уменьшило травматизм и сократило время выполнения оперативного вмешательства на 37,0 ±6,5 мин. р<0,05. Препарат Фемистрон способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пери- и постменопаузе, нормализации микрофлоры влагалища, тем самым повышая сопротивляемость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам. На фоне улучшения исхода операции сократилось время нахождения в стационаре в среднем с 7 дней в ретроспективной до 4 суток в проспективной группе, т. е. в 1,7 раза.
В проспективной группе 48 (43,6%) пациентов в период предоперационной подготовки при острых циститах 9 (8,1%) получали однократно фосфомицин триметамол, при хронических и рецидивирующих формах ИМТ 39 (35,4%) получали лекарственный препарат на растительной основе Канефрон Н. В состав данного препарата входят три компонента – золототысячник, любисток и розмарин. Он полностью натуральный и имеет доказательную базу по отношению эффективности. Всем 39 пациенткам назначили по 2 таблетки 3 раза в течение 10 дней до и после операции. Благодаря этому, ни у одной из 39 пациенток в раннем послеоперационном периоде и в течение первых 3 месяцев не наблюдался рецидив ИМП. Кроме этого, дисбактериоз кишечника снизился в 15 раз по сравнению с ретроспективной группой, где получили антибактериальную терапию и составил 2 (1,8%) случая в проспективной группе. Таким образом, терапия препаратом Канефрон Н продемонстрировала эффективность и безопасность.
После предоперационной подготовки всем 110 пациентам проспективной группы проведено оперативное лечение: передняя и задняя кольпография с перинеолеваторопластикой у 62 (56,3%); передняя и задняя кольпография с перинеолеваторопластикой и ветрофиксацией у 36 (32,7%); передняя и задняя кольпография с перинеолеваторопластикой и ампутацией шейки матки 12 (10,9%) р<0,05.
Оценка эффективности предоперационной подготовки, оперативного лечения и реабилитации в сравнительном варианте, отражена в табл. 1.
В послеоперационном периоде все пациенты получали трехкомпонентный препарат (Метостил по 1 свечи во влагалища на ночь в течение 5 дней). Метостил это антибактериальное, противовоспалительное и противогрибковое лекарственное средство в форме вагинальных суппозиториев. Применение Метостила в послеоперационном периоде после влагалищных операций при пролапсе гениталий III способствовал повышению скорости регенерации ткани и улучшает показатели эффективности хирургического лечения больных пролапсом внутренних половых органов. Использование Метостила в комплексе предоперационной подготовки позволял сократить сроки лечения в 1,7 раз и инфильтрацию швов на 2,1 раза. В послеоперационном периоде все пациенты получали трехкомпонентный препарат (Метостил по 1 свечи во влагалище на ночь в течение 5 дней). Метостил это антибактериальное, противовоспалительное и противогрибковое лекарственное средство в форме вагинальных суппозиториев. Один суппозиторий содержит: 200 мг метронидазола, 160 мг клотримазола и 8 мг хлоргексидина. Применение Метостила в послеоперационном периоде после влагалищных операций при пролапсе гениталий III-степени способствовал повышению скорости регенерации ткани и улучшает показатели эффективности хирургического лечения больных пролапсом внутренних половых органов. Использование Метостила в комплексе предоперационной подготовки позволял сократить сроки лечения в 1,7 раз и инфильтрацию швов в 2,1 раз, чем ретроспективной группы.
Проводя оценку эффективности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пролапсом тазовых органов III-й степени ретро- и проспективной группы, мы пришли к таким выводам:
Выводы:
Кафедра акушерства и гинекологии Бухарского государственного медицинского института, г. Бухара, Узбекистан.
Б.Б. Назаров, Р.Э. Ниязметов.
Литература
Авторы: