- «Medical Express» Xalqaro tibbiy ixtisoslashtirilgan ilmiy va amaliy multimedia jurnali va assotsiatsiyasi
Актуальность проблемы риносинусита
Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) являются, без сомнения, самыми распространенными заболеваниями человека. В настоящее время острый риносинусит (ОРС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и в амбулаторной практике одним из 10 наиболее частых диагнозов [3,11].
В условиях развития современной медицины выбор лечения должен быть эмпирическим, основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм. Системное назначение антибиотиков при инфекциях ВДП зачастую не имеет эффективности из-за вирусной либо иной этиологии заболевания. Острые инфекции ВДП могут иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию; хронические, как правило, бактериальную, реже грибковую природу. Пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеваний ВДП, таких как риносинусит, аденоидит и фарингит, обычно является вирусная инфекция.
В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты заболеваемости острым риносинуситом более чем в 2 раза [10]. Многочисленные исследователи связывают это с ухудшением экологической обстановки, нарушением местного и общего иммунного статуса, увеличением частоты стрессовых ситуаций, нерациональным лечением предшествующих и сопутствующих заболеваний, ростом резистентности флоры и увеличением числа случаев хронической патологии [20, 23].
Риносинусит является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей практически во всех странах мира [30]. Число регистрируемых случаев данной патологии ежегодно увеличивается в США на 13–16%, в государствах Европы – в среднем на 10,9% (по данным литературы – от 6,9 до 27,1%), в Китае – на 8% (от 4,2 до 10,2%) [18]. В настоящее время, несмотря на быстрое развитие клинической медицины и достигнутые ею успехи, проблемы терапии и профилактики развития осложнений риносинуситов не теряют своей актуальности.
Таким образом, назначение адекватной терапии острого риносинусита с самого начала ОРВИ является чрезвычайно ответственным шагом, определяющим дальнейшее течение заболевания [16, 23]. Риносинусит нередко приводит к ухудшению качества жизни больного, снижению его социальной активности и, часто, потере трудоспособности. Все это повышает актуальность проблемы выбора рационального лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Этиопатогенез риносинусита
Термин «риносинусит» объединяет группу воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, поскольку в настоящее время считается, что при развитии воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа неизменно поражается также слизистая околоносовых пазух [10]. Острый риносинусит определяют как острое воспалительное заболевание слизистых оболочек носа и околоносовых пазух, вызываемое вирусами или бактериями, продолжительность которого не превышает 4 недели [4, 9–11]. ОРС, как правило, возникает в результате вирусной инфекции, которая попадает в околоносовые пазухи из полости носа через естественные соустья, т.е. не может протекать изолированно [5, 14].
Нос и околоносовые пазухи — это первый основной физиологический барьер и фильтр организма человека, защищающий органы дыхания от воздействия различных факторов внешней среды. Вирусное поражение слизистых оболочек органов дыхания запускает каскадное образование биологически активных веществ и медиаторов воспаления, стимулирующих клеточные и гуморальные факторы иммунной защиты. Продукция провоспалительных цитокинов (IL-1 и -6, ФНО-α и др.) и непосредственное воздействие вирусных частиц приводят к развитию общих симптомов заболевания в виде лихорадки, озноба, недомогания, головной боли.
В свою очередь местный инфекционно-воспалительный процесс сопровождается расширением и увеличением проницаемости сосудов, результатом чего является отек слизистых оболочек, изменение характера секрета, ухудшение санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия, а следовательно, такими клиническими симптомами, как заложенность носа, ринорея и кашель [17, 18]. Снижение скорости мукоцилиарного транспорта способствует застою назального секрета и создает благоприятные условия для бактериального инфицирования околоносовых пазух [1, 7].
Развитие воспалительного процесса сопровождается активным выбросом провоспалительных медиаторов, деструкцией мерцательного эпителия, развитием отека, что приводит к инактивации мукоцилиарного транспорта и нарушению аэрации синусов [13]. Острый вирусный риносинусит (ОВРС) встречается в 90–98% случаев [15] и в 0,5–2% переходит в бактериальную форму [14].
Увеличение антибиотикорезистентных штаммов бактерий [15], рост числа вирусных и аллергических заболеваний повышают уровень заболеваемости риносинуситами, а неадекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух приводит к увеличению хронических процессов [16, 17].
В развитии ОВРС чаще всего задействованы риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и вирусы парагриппа. Концентрация специфических антител в слизистой оболочке крайне низка ввиду проникновения вируса внутрь эпителиоцитов, где и происходит его размножение, запускаются каскады иммунного ответа и привлечение иммунных клеток с развитием очага воспаления [19].
Диагностика и клиника риносинусита
Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситу (EPOS – 2020), клинический диагноз ставится при наличии 2 или более симптомов, из которых обязательными являются затруднение носового дыхания и наличие выделений из полости носа или по задней стенке глотки, а дополнительными – ощущение давления или боль в лицевой области, а также снижение обоняния [30].
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) характеризуется как минимум 3 из 5 симптомов [10]:
1) лихорадка выше 38ºC;
2) вторая волна симптомов;
3) выраженная боль;
4) односторонний процесс;
5) повышение скорости оседания эритроцитов/С-реактивного белка, при этом характер носовых выделений имеет меньшую значимость.
Основное место в дифференциальной диагностике вирусного и бакте-риального ОРС занимает анализ клинических данных. Одним из важных критериев при этом является длительность заболевания, в зависимости от которой, согласно EPOS 2020, различают:
1) острый синусит взрослых – характеризуется внезапным появлением 2 и более симптомов: заложенность носа, выделения из носа, давление и боль в местах проекции околоносовых пазух, уменьшение или потеря обоняния, а также наличие симптомов менее 12 нед;
2) рецидивирующий синусит – более 4 эпизодов острого синусита в год, с периодами отсутствия симптомов заболевания;
3) хронический синусит – наличие указанных симптомов продолжительностью более 12 нед [30].
При бактериальном риносинусите к наиболее частым возбудителям относят Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus [26].
В хронизации заболевания ОРС ведущую роль играют такие анатомические особенности, как искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины, инфраорбитальная клетка, аномалии строения крючковидного отростка, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи и др. [5, 22]. К факторам риска развития ОРС относят: курение, аллергический ринит, иммунодефицитные состояния [11, 12].
Диагностика ОРС включает в себя анализ анамнеза пациента, стандартного оториноларингологического осмотра, клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных методов, а также, при необходимости, рентгенографию и компьютерную томографию околоносовых пазух. Последнюю широко рекомендуют европейские стандарты диагностики риносинуситов [25, 30].
Микробиологическое исследование мазков из среднего носового хода или пунктата воспаленной пазухи в обычных случаях при ОРС не является необходимым [8]. Эти исследования особенно показаны при наличии хронических гнойных выделений и при неэффективности первичной антибиотикотерапии. Оптимальным является проведение эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, позволяющего оценить состояние внутриносовых структур и выявить вовлечение в патологический процесс ближайших анатомических образований [10, 19].
Клиническая картина риносинусита сопровождается классическими симптомами, включающими заложенность носа, затруднение носового дыхания, выделениями из носа слизистого, слизисто-гнойного характера, проявляющимися передней ринореей или постназальным затеком. Пациенты могут предъявлять жалобы на болевые ощущения или чувство давления в проекции лицевого скелета черепа, снижение или полную потерю обоняния. В развитии патологического процесса в ОНП основная роль отводится остиомеатальному комплексу, в том числе врожденным аномалиям развития латеральной стенки полости носа. К другим факторам, нарушающим нормальную аэрацию ОНП и способствующим развитию синусита, относят искривление носовой перегородки, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, аллергический и гипертрофический риниты, аденоидные вегетации у детей.
Перечисленные симптомы являются клиническими проявлениями как острого, так и обострения хронического воспалительного процесса синоназальной области. При своевременном лечении воспалительный процесс удается успешно купировать в течение 7–10 дней. В случаях, когда возбудитель инфекционного процесса обладает особым строением, химической структурой, антигенными свойствами, нарушена фагоцитарная и иммунная система организма, а также присутствует сложная архитектоника внутриносовых структур (искривленная носовая перегородка, буллезная средняя носовая раковина и т.д.), существует высокий риск развития осложнений [19]. Осложнения риносинуситов тесно связаны с топографической анатомией внутричерепных структур носа и околоносовых пазух.
Лечение острого и хронического риносинусита
Острый вирусный риносинусит (ОВРС) в большинстве случаев протекает легко [19], продолжительностью до 10 дней, и не требует назначения этиотропной терапии, однако для улучшения качества жизни и ускорения выздоровления пациента рекомендуется назначать терапию, направленную на снижение выраженности симптомов воспаления в полости носа [20].
При среднетяжелом и тяжелом течении ОРС, присоединении бактериального компонента заболевания и во избежание возможных осложнений [21, 22] основным методом лечения пациентов является системная антибиотикотерапия с учетом основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей и их резистентности к антибактериальным препаратам [1].
Медикаментозное лечение синусита направлено в первую очередь на восстановление вентиляции пазухи и оттока скопившегося экссудата. Для достижения поставленной цели существуют следующие подходы: разжижение секрета, восстановление функции мукоциллиарного аппарата, ликвидация воспалительного отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей; профилактика бактериальной суперинфекции и регенерация слизистой оболочки дыхательных путей / профилактика хронизации болезни, а также повышение сниженного иммунитета.
Основным и наиболее важным направлением в лечении катаральных и гнойных синуситов является секретолитическая терапия, заключающаяся в назначении муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов. В целом муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости, при этом повышается эффективность мукоцилиарного клиренса. Они улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секрета, стимулируя функцию бокаловидных клеток (эфирные масла растительного происхождения, экстракты растений, производные креозота, синтетические бензиламины, бромгексин, амброксол).
При лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей акцент терапевтического воздействия должен быть сделан как на симптомах, снижающих качество жизни пациента (заложенность носа, проявления воспаления), так и на профилактике возможных негативных последствий, например, поражения околоносовых пазух, среднего уха и других отделов респираторного тракта.
Несмотря на существование рекомендаций по применению антибиотиков в лечении острого риносинусита, они до сих пор используются неоправданно часто, способствуя распространению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий [5]. Одним из вариантов решения проблемы чрезмерного использования антибиотиков является поиск альтернативных методов лечения риносинусита, которые позволяют вылечить инфекцию и контролировать симптомы.
Антибактериальная терапия показана только при гнойном синусите и проводится с целью эрадикации возбудителя (восстановление стерильности пазух носа). Часто эффективность антибактериальных препаратов при инфекциях респираторного тракта не может быть признана удовлетворительной, так как часто отсутствуют доказательства того, что применение антибиотиков сокращает продолжительность острых инфекционных заболеваний дыхательных путей. По этой причине антибиотикотерапия при острых инфеционных заболеваниях дыхательных путей показана лишь в отдельных случаях, когда пациент ослаблен, при наличии хронического обструктивного заболевания дыхательных путей или в случае сниженного иммунитета.
В последнее время отечественные и авторитетные зарубежные клинические рекомендации делают акцент на растительные препараты. До 1990-х годов клинические данные по использованию растительных средств для лечения острого риносинусита были в основном бессистемными и носили спорадический характер [6], но проведенные за последние 20 лет рандомизированные контролируемые исследования ряда растительных лекарственных средств [7,8, 9] продемонстрировали их эффективность и безопасность. Растительные средства с доказанной эффективностью фигурируют в ведущих отечественных и европейских руководствах по лечению острого риносинусита.
Согласно European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, ( EPOS-2020) «некоторые растительные лекарственные препараты, такие как BNO 1016 (Синупрет® экстракт) оказывают значительное воздействие на симптомы банальной простуды без существенных нежелательных явлений», а потому рекомендуются для лечения острого вирусного риносинусита у взрослых и детей и острого поствирусного риносинусита у взрослых [25].
В рекомендации Российского общества ринологов (2021 г.) выводят фитотерапию как отдельный вид лечения острого риносинусита. Лекарственные средства растительного происхождения, по мнению авторов руководства, обладают противовоспалительным и, возможно, мукорегулирующим действием. «Классическим и наиболее известным представителем системных фитопрепаратов является комбинированное лекарственное средство BNO 1016, известное как Синупрет® экстракт. Это лекарственное средство способно уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух (ОНП). Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из ОНП, оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие» [9,18].
Из препаратов растительного происхождения первое место в лечении синуситов занимает препарат Синупрет, содержащий пять трав, обладающих секретолитическим (улучшает текучесть патологически густой слизи), секретомоторным, противовоспалительным (уменьшает отечность тканей, раскрывает соустья, восстанавливает вентиляцию и дренаж пазух), антивирусным (препятствует репликации вирусов гриппа A, парагриппа, RS — респираторно-синцитиальный), иммуностимулирующим действием.
В препарат входят корень генцианы, цветы примулы и бузины, трава щавеля и вербены. Преимуществами Синупрета являются растительное происхождение и отсутствие отрицательного влияния на систему мукоцилиарного клиренса. Оптимальное сочетание эффектов позволяет использовать его для профилактики и лечения синуситов, препарат эффективен при экссудативных средних отитах. Благодаря вышеперечисленным преимуществам его можно назначать в любых возрастных категориях [14,15].
Полученный положительный эффект применения Синупрета при острых гнойных и обострениях хронического синусита исследователи объясняют механизмом действия данного препарата, который регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи – ликвидирует мукостаз в околоносовых пазухах. Уменьшение выраженности воспаления и отека способствует восстановлению дренажа и вентиляции околоносовых пазух. При катаральных синуситах возможна монотерапия Синупретом. В случае гнойных синуситов необходима комбинация с антибиотиками.
Таким образом, алгоритм терапевтического лечения катаральных синуситов предполагает разгрузочную, местную противовоспалительную и антибактериальную терапию, назначение препаратов с секретолитическими свойствами. При гнойных синуситах целесообразно применять разгрузочную и секретолитическую терапию с обязательным включением в схему лечения системной антибактериальной и системной противовоспалительной терапии. Вопрос пункционного лечения остается спорным, если пазуха заполнена гноем, то сначала необходимо выполнить ее пункцию.
Было показано, что при остром синусите добавление Синупрета к обычной антибактериальной терапии увеличивает эффективность последней на 35%. Монотерапия препаратом Синупрет возможна при отечно-катаральной и серозных формах синусита. Препарат выпускается в виде драже и водно–спиртового экстракта для приема внутрь.
В острый период Синупрет назначается на 10–14 дней, в некоторых случаях – до 21 дня, в профилактических целях – на 4-6 недель. При лечении острых синуситов препаратом Синупрет у пациентов отмечаются уменьшение числа койко-дней, более быстрая нормализация температуры (по сравнению с группами, получавшими стандартную терапию), значительно сокращается число пункций.
Таким образом, к преимуществам препаратов растительного происхождения можно отнести мягкое терапевтическое действие, низкую токсичность, способность комплексно влиять на различные звенья патологического процесса, а также возможность длительного применения в различных возрастных группах. Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют рекомендовать применение фитопрепаратов при лечении острого и обострении хронического риносиусита.
Клиническая эффективность классического препарата Синупрет® была доказана большим количеством достоверных научных исследований. Ряд работ продемонстрировал высокую эффективность использования препарата Синупрет® у детей с острым синуситом, с целью профилактики рецидивов хронического риносинусита у детей и взрослых, у детей с катаральной формой синусита на фоне явлений хронического аденоидита, в комплексной терапии острых и хронических синуситов у детей и взрослых, у больных с различными формами риносинуситов и непереносимостью антибиотиков, для профилактики осложнений острой респираторной вирусной инфекции у детей, после хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и в других клинических ситуациях. Результаты исследований свидетельствуют о сокращении длительности заболеваний, уменьшении риска развития рецидива и хронизации патологических процессов при включении в схемы лечения Синупрета. Все авторы отметили хорошую переносимость этого препарата и удобство его применения [2, 9, 11, 17].
Разнообразие клинических форм ХРС определяется множеством этиологических факторов, включая генетические, окружающую среду, инфекционные агенты, аллергию, иммунные нарушения и системные заболевания. ХРС расценивают как мультифакторный воспалительный процесс, причина развития которого до конца не определена, с чем связаны трудности лечения данного заболевания (EPOS- 2020).
Нами были проведены исследования по изучению микробиоценоза носовой полости при хронических риносинуситах для определения чувствительности и резистентности по отношению к антибиотикам и фитопрепаратам (Синупрет и Синупрет-экстракт), которые использовали при лечении пациентов хроническим риносинуситом. Диагноз устанавливался по характерным жалобам, эндоскопическим признакам и изменениям, выявленным при компьютерной томографии. Препарат Синупрет экстракт (таблетки) назначался продолжительностью 14 дней. Результаты терапии оценивали по динамике симптомов и исследований в динамике лечения [21].
При сравнении результатов лечения с участием 56 больных хроническим риносинуситом Синупрет экстракт продемонстрировал дозозависимый эффект. По сравнению с Синупретом в дозе 480 мг Синупрет-экстракт эффективнее купировал симптомы хронического риносинусита, которые определялись по шкале MSS (Major Symptom Score – шкала выраженности симптомов) на 7-10 день заболевания. Эффективность препарата свидетельствовала об эффективности приема 480 мг (3´160 мг) растительного препарата BNO 1016. При лечении ХРС применение Синупрет экстракта позволило сделать вывод, что препарат значительно ускоряет нормализацию симптомов по сравнению с Синупретом и улучшает качество жизни пациентов в начальных стадиях обострения заболевания. Препарат Синупрет экстракт (BNO 1016) эффективен не только при острых риносинуситах вирусной этиологии, его с достоверностью можно использовать при лечении обострения хронического риносинусита. Это растительное лекарственное средство оказывает существенный противовоспалительный эффект. Механизм действия препарата Синупрет экстракта оправдывает свое терапевтическое применение при лечении риносинусита и других вирусных/микробных респираторных инфекций, связанных с неосложненным воспалением заболеваний носа и околоносовых пазух.
Результаты многочисленных исследований показали, что Синупрет® экстракт эффективен при всех формах острого вирусного и поствирусного риносинусита, оказывает дозозависимое действие за счет повышенного содержания биофлавоноидов, обладает выраженной секретолитической активностью за счет увеличенной в 4 раза концентрации действующих веществ, способствует более быстрому выздоровлению (выздоровление наступает на ~4 дня быстрее), имеет хорошую переносимость (рис.1).
Высокое качество препарата, достигнутое с помощью оригинального состава и широкого спектр фармакологических эффектов, отсутствие токсического влияния на слизистую оболочку полости носа, удобство использования и минимум побочных эффектов являются преимуществами Синупрет экстракта по сравнению с рядом фитопрепаратов, применяемых по аналогичным показаниям. Таким образом, имеющаяся научная доказательная база позволяют рекомендовать Синупрет® экстракт в комплексном лечении и в виде монотерапии острых риносинуситов различной этиологии.
Было показано, что использование стандартизированного фитоэкстракта пяти растений BNO-1012 (Синупрет®) для лечения острого риносинусита дополнительно к стандартной симптоматической терапии обеспечивает значимый клинический эффект в первые 3–4 дня лечения (рис.2). При сравнении с контролем регистрировали значимое уменьшение выраженности клинических симптомов. «Терапевтический эффект» в течение трех дней уменьшал потребность в назначение антимикробных препаратов. Включение препарата в схему лучения можно рекомендовать пациентам с острым риносинуситом в рамках стратегии начала лечения без антибиотиков в случае, когда нет абсолютных показаний к их назначению. Это значительно уменьшит количество необоснованных назначений антибактериальных препаратов и является перспективным направлением и подспорьем будущих исследований по изучению эффективности препарата у пациентов с бактериальным риносинуситом.
Профессор кафедры оториноларингологии Ташкентской медицинской академии, д. м. н., профессор Х. Э. Шайхова.
Литература: