- «Medical Express» Xalqaro tibbiy ixtisoslashtirilgan ilmiy va amaliy multimedia jurnali va assotsiatsiyasi
В настоящее время инфекции респираторного тракта являются широко распространенными заболеваниями среди детей разных возрастов. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (ОРВИ) ранее составляли более 88% от числа всех инфекционных и паразитарных болезней, что сопоставимо с данными за последние 10 лет. Именно поэтому вопрос о подходах как к этиотропной, так и к патогенетической терапии вирусных заболеваний инфекционного генеза у детей актуален по настоящее время.
Актуальность острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не вызывает сомнений. Ежегодно в мире регистрируют до 10 млрд случаев ОРВИ. В Российской Федерации (РФ), по официальным данным, это порядка 27,3–41,2 млн случаев в год. Среди всех случаев заболеваний в детском младшем возрасте доля острых респираторных инфекций (ОРИ) составляет 65%. От ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирает около 4 млн детей в возрасте до 5 лет, из них более 66% – до 1 года. Проблема сочетанности респираторных инфекций сложна, многогранна и требует, как показала пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, междисциплинарного подхода [1, 2].
Заболеваемость ОРВИ не имеет тенденции к снижению, растет во всех возрастных группах, несмотря на значительные успехи фармакологии и фармакотерапии. Увеличивается процент микст-инфекций, а также доля осложненного течения ОРВИ, а высокий социально-экономический ущерб делает разработку и внедрение в практику эффективных способов лечения и профилактики гриппа и ОРИ приоритетной задачей современной медицины.
Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные периоды времени года: наиболее высокий процент заболевших встречается в период с сентября по апрель, пик, как правило, приходится на февраль–март, а вот спад заболеваемости неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3–5 раз.
ОРВИ являются широко распространенными заболеваниями среди детей разных возрастов. Это объясняется как скоростью передачи вируса от человека к человеку, особенно среди детского населения, скученностью детей в коллективах, так и отсутствием стойкого иммунитета после перенесенной вирусной инфекции со снижением иммунной защиты у ребенка вследствие самого заболевания, а также загрязнения воздуха, особенностей питания и современного образа жизни. ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов различных форм респираторных заболеваний в год. В детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1–2-м году посещения – на 10–15% выше, чем у неорганизованных детей, однако и подростки в последнее время болеют чаще.
По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. отмечено снижение заболеваемости по 77 формам инфекционных болезней [3]. Данная ситуация была обусловлена введением комплекса ограничительных мероприятий, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), снижением интенсивности формирования очагов инфекционных болезней. Конечно, это коснулось и структуры заболеваемости ОРИ.
Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (ОРВИ) ранее составляли более 88% от числа всех инфекционных и паразитарных болезней, что сопоставимо с данными за последние 10 лет. Среднегодовая заболеваемость ОРВИ в РФ за период с 2011 по 2019 г. составила 20813 на 100 тыс. населения.
По официальным данным, в 2020 г., как и в предшествующий период, заболеваемость детского населения была в 2,8 раза выше заболеваемости совокупного населения. Наибольшее количество случаев заболеваний ОРВИ за последние 10 лет (2011–2020 гг.) приходилось на детей в возрасте до 17 лет, и их доля в 2020 г. составила 53,6%.
В структуре заболеваемости детского населения преобладают дети в возрасте 1–2 года (80492,03 на 100 тыс. населения) и до 1 года (79051,36 на 100 тыс. населения). Относительно заболеваемости гриппом среди детского населения мы видим следующие показатели: общее число составило 92,97 на 100 тыс. населения, у возрастной группы 1–2 года данный показатель значительно выше – 144,08 на 100 тыс. населения, у детей 3–6 лет – 113,43 на 100 тыс. населения.
Понятие «ОРВИ» суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. ОРВИ – острая, наиболее часто встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
Возбудителями заболеваний респираторного тракта являются вирусы. Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3 сутки после заражения, резко снижается к 5 дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Заболевание обычно начинается
остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5–38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Как показывает практика, повышенная температура тела (>38,5°С) примерно в 80% случаев снижается на 2–3-й день болезни; более длительно (до 5–7 дней) фебрилитет держится при гриппозной или аденовирусной инфекции, что связано с патогенетическими механизмами этих инфекций. В среднем же симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10–14 дней, при этом обязательно исключается бактериальный генез инфекции.
Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой. При этом необходимо отметить, что ОРВИ опасны развитием как специфических, так и неспецифических осложнений: отитов, бронхитов, пневмоний, синуситов, менингитов и др. Поэтому неоднократно поднимается и остро стоит вопрос о подходах как к этиотропной, так и к патогенетической терапии вирусных заболеваний инфекционного генеза у детей.
В реальной амбулаторно-поликлинической практике определение типа возбудителя и его чувствительности к лечению бывает затруднительным, поэтому предпочтительным является применение средств с широким спектром противовирусной активности. При выборе препарата также
следует учитывать его профиль безопасности, возможность применения у детей, в том числе часто и длительно болеющих, с развитием осложнений [4]. Одним из препаратов, отвечающих этим требованиям, а также позволяющих избежать полипрагмазии при лечении ОРВИ у детей, является инозин пранобекс (Гроприносин®), используемый в лечении и профилактике вирусных инфекций, преимуществом которого является его комплексное действие – противовирусное и иммуномодулирующее [5, 6].
Препарат назначается в дозе по 50 мг/кг/сутки внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). Для применения препарата в детском возрасте есть удобная лекарственная форма в виде сиропа. Сироп представлен в виде прозрачной жидкости с нейтральным вкусом, без красителей, ароматизаторов и спирта, в комплекте содержится удобный мерный шприц. Жидкая форма обеспечивает более комфортное применение препарата у детей. Применение инозина пранобекса у детей, включая лиц с неблагополучным преморбидным фоном (часто болеющих детей, пациентов с аллергозами, с хроническими инфекциями ЛОР-органов и респираторного тракта), способствовало сокращению продолжительности симптомов заболевания, в том числе температурной реакции, интоксикации и катаральных явлений [7]. Эффективность и безопасность применения инозина пранобекса подтверждены в рандомизированном плацебо контролируемом двойном слепом исследовании фазы 4 у пациентов с клинически диагностированными гриппоподобными заболеваниями, вызванными вирусом гриппа A и B, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом и вирусами парагриппа 1-го и 3-го типа.
Результаты подтвердили безопасность и эффективность молекулы у пациентов с гриппоподобными инфекциями без ожирения в возрасте до 50 лет с клинически диагностированными гриппоподобными заболеваниями по сравнению с плацебо [8]. Применение инозина пранобекса в экспериментальной и клинической практике в течение 50 лет доказало наличие его значимых преимуществ. Имея двойной механизм противовирусного действия (подавление репликации вирусов и активация противовирусного иммунитета), Гроприносин® не обладает антигенностью, не вызывает передозировки и гиперстимуляции иммунитета (обеспечивает физиологичный иммунный ответ) и может использоваться у пациентов всех возрастных групп [9, 10]. Лаборатория гриппа и гриппоподобных заболеваний Белорусского Республиканского научно-практического центра эпидемиологии и микробиологии в августе 2021 г. впервые провела испытание противовирусной активности лекарственного средства Гроприносин® в отношении вируса SARS-CoV-2 методом оценки ингибирования цитопатического действия вирусов in vitro (протокол испытания от 24.08.2021). В результате исследования было установлено, что Гроприносин® обладает вирус-ингибирующим действием в отношении вируса SARS-CoV-2 – чувствительность (+++) при внесении препарата в зараженную культуру клеток. При внесении препарата по профилактической схеме возбудитель SARS-CoV-2 высокочувствителен (++++) к препарату Гроприносин®. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности в отношении инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, и представляют несомненный интерес [10]. Согласно рекомендациям, принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, препараты индукторов интерферона, а также противовирусные препараты с широким спектром активности [11]. Инозин пранобекс, в отличие от других иммуномодуляторов, имеет наиболее высокий уровень доказательности исследований (уровень А) и зарегистрирован как противовирусный иммуномодулирующий препарат более чем в 70 странах мира [10, 12].
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что Гроприносин® является высокоэффективным противовирусным иммунокорригирующим препаратом, удобным для использования в детском возрасте, хорошо переносимым, с хорошим профилем безопасности. Все эти характеристики препарата позволяют широко применять его в педиатрической практике.
Целью неинтервенционной ретроспективной наблюдательной программы «АмбулатОРИя» являлась оценка длительности течения и клинических проявлений ОРИ у детей на фоне приема различных противовирусных препаратов в амбулаторной практике врача-педиатра.
Критерии соответствия. В исследование включались данные детей от 3 до 7 лет с диагнозом ОРИ, грипп, для лечения которых назначались различные противовирусные средства. Выбор препарата, продолжительность терапии определялись врачом на основании опыта применения и переносимости лечения в соответствии с зарегистрированными показаниями и терапевтической дозировкой, указанной в инструкции по медицинскому применению. Условиями программы не было предусмотрено обязательного инструментального или лабораторного обследования пациента для включения его данных в анализируемую выборку.
Обработаны данные 6761 ребенка от 3 до 7 лет с диагнозом ОРИ, грипп, COVID-19, наблюдавшихся амбулаторно на протяжении эпидемиологического сезона 2021 г. (февраль–апрель). Врач (участник программы) переносил данные пациентов в анкету. В наблюдательной программе приняли участие 534 врача-педиатра из 73 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Краснодар, Ростов-на-Дону, Симферополь, Волгоград, Нижний Новгород, Самара, Казань, Саратов, Екатеринбург, Тюмень, Барнаул, Новосибирск, Омск, Красноярск, Владивосток, Иркутск, Хабаровск и др.).
Участие было добровольным. Набор пациентов производился в произвольной демографической пропорции. Критериями невключения были клинические или лабораторные признаки бактериальной инфекции, тяжелые и осложненные формы ОРВИ, декомпенсация сопутствующих заболеваний почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем организма, ожирение 2 и более степени; онкологические и психиатрические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция; известная или предполагаемая гиперчувствительность к инозину пранобексу. Пациентов не включали в случаях участия в других клинических исследованиях и наблюдениях на момент первого осмотра и в течение предшествующих 3 мес. до визита, а также при отсутствии готовности участников к сотрудничеству с врачом-исследователем.
Статистический анализ полученных результатов исследования проводили с помощью статического пакета Microsoft Office Excel 2016.
Описание медицинского вмешательства. Неинтервенционный характер наблюдательной программы не подразумевал какого-либо вмешательства в назначаемую врачом терапию.
Была проанализирована 6761 амбулаторная карта пациента. Большая часть (75%) пациентов была в возрасте от 3 до 4 лет. Клиническая картина ОРВИ у наблюдаемых пациентов соответствовала классической картине ОРВИ (кашель, насморк, повышение температуры тела). Все дети наблюдались амбулаторно.
Все дети были обследованы экспресс-методом на выявление вируса гриппа А и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазков из носо- и ротоглотки с определением РНК вируса SARS-CoV-2. Из всех обследуемых детей этиологическая расшифровка получена у 0,9% пациентов.
У 54 (0,8%) детей установлен диагноз гриппа, подтвержденный методом ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). У 8 (0,001%) детей верифицирован диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19. У остальных детей диагноз ОРВИ был выставлен клинически (получены отрицательные результаты на грипп и SARS-CoV-2). Возраст детей с ОРВИ в среднем составил 4,6 ± 1,4 года, с диагнозом гриппа – 5 ± 1,4 года, с новой коронавирусной инфекцией – 4,8 ± 1,3 года.
В группе наблюдаемых детей большую часть (99%) составили дети с диагнозом ОРВИ без этиологической расшиф-ровки, также наблюдались дети с диагнозом гриппа (подтвержден методом ПЦР-РВ) (0,8%) и дети с течением новой коронавирусной инфекции – 8 человек (0,1%). Во всех проанализированных нами случаях вирусная инфекция протекала в виде острого ринита, фарингита, тонзиллофарингита, ларинготрахеита и бронхита.
Структура этиотропной и патогенетической терапии представлена на рис. 1. Как видно из рис. 1, терапию противовирусными препаратами получали все дети. Все дети получали обильное питье, орошения полости носа и горла элиминирующими солевыми растворами, при необходимости – назальные деконгестанты. При выраженных изменениях миндалин и/или задней стенки глотки назначали местные антисептические растворы. 6733 (99,59%) пациентам проводилась местная терапия солевыми растворами в виде орошения полости носа; 690 (10,21%) детей получали препарат-деконгестант и 564 (8,34%) детям были назначены антисептические средства в виде орошения ротоглотки.
Среди всех пациентов 6603 (97,7%) ребенка (основная группа) получали в качестве этиотропной противовирусной и иммуномодулирующей терапии инозин пранобекс (сироп Гроприносин®-Рихтер компании «Гедеон Рихтер»), а 158 (2,3%) детей (группа сравнения) – другие противовирусные препараты. Сироп Гроприносин®-Рихтер дети получали внутрь, после еды, запивая небольшим количеством воды, через равные промежутки времени (8 или 6 ч.) в суточной дозе, рассчитанной согласно инструкции по медицинскому применению препарата – 50 мг/кг массы тела, разделенной на 3–4 приема [13]. Длительность терапии составляла 5–10 дней. В группе сравнения этиотропное лечение получили 158 пациентов: 54 (34%) детям был назначен умифеновир, 35 (22%) – цитовир, 27 (17%) – препараты на основе интерферона α-2b (виферон, кипферон), 25 (16%) – эргоферон, 8 (5%) – ингавирин, 7 (5%) – кагоцел, 2 (1%) – ИРС® 19. Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по возрастному составу, степени Тяжести респираторной инфекции, этиологии, времени от момента первых проявлений заболевания до включения в исследование.
У 6603 (97,6%) детей, получивших терапию сиропом Гроприносин®-Рихтер (инозин пранобекс), нормализация температуры тела наступала к 3–5 суткам, что в среднем составило 4 ± 0,7 дня, а у детей, получавших другой противовирусный препарат, температура тела достигала нормализации лишь к 5–7 суткам, в среднем на 6 ± 1,0 сутки, p < 0,05. Катаральный синдром присутствовал у всех детей.
Купирование катаральных симптомов отмечалось на 5–7-е сутки, в среднем на 6 ± 1,2 день болезни, так же как и наступление полного выздоровления.
По мнению врачей, участвующих в анкетировании, о том, какие основные факторы влияли на выбор лекарственного противовирусного препарата, был получен ответ, что на их выбор оказывали влияние собственный опыт назначения (89%), данные клинических исследований о препарате (82%), наличие стандартов лечения (65%), визиты медицинских представителей (65%), опыт и мнение ведущих специалистов (56%), стоимость курса лечения (44%) (рис. 2).
Заключение
На сегодняшний день очевидно, что заболеваемость ОРВИ не имеет тенденции к снижению, остается высокой во всех возрастных группах. Отмечается рост инфекций сочетанной этиологии, увеличивается доля осложненного течения ОРВИ. Современные достижения медицинской науки позволили разработать эффективные методы специфической профилактики – вакцинацию, однако в отношении большинства респираторных возбудителей она ограничена, а изменчивость вирусных агентов не позволяет обеспечить стойкий иммунитет. Полученные нами данные продемонстрировали эффективность применения препарата инозин пранобекс (Гроприносин®-Рихтер) у детей с клиническими проявлениями респираторной вирусной инфекции, выраженную в сокращении лихорадочного периода, а также соответствие основным ожиданиям врачей в отношении выбора противовирусного препарата.
1Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Российская Федерация.
2Клинический госпиталь Лапино, Московская область, д. Лапино, Российская Федерация.
3Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Российская Федерация.
О.Н.Солодовникова1, А.Ю.Дягилева2, А.А.Плоскирева3.
Вопросы практической педиатрии, 2021, том 16, №6, с. 167–172.
Литература
1. Геппе НА, Афанасьева ОИ, Заплатников АЛ, Кондюрина ЕГ. Коронавирусная инфекция у детей. Вопросы практической педиатрии. 2020;15(5):73-86. DOI: 10.20953/1817-7646-2020-5-73-86
2. Викулов ГХ, Вознесенский СЛ. Особенности применения инозина пранобекса в терапии сочетанных респираторных инфекций у детей. Вопросы практической педиатрии. 2019;14(3):81-89. DOI: 10.20953/1817-7646-2019-3-81-89
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021.
4. Геппе НА, Валиева СТ, Фараджева НА, Оганян МР, Мырзабекова ГТ, и др. Лечение ОРВИ и гриппа в амбулаторно-поликлинической практике: результаты международной наблюдательной неинтервенционной программы «Эрмитаж». Терапия. 2017;8(18):63-78.
5. Булгакова ВА. Острые респираторные инфекции: расширение возможностей противовирусной терапии. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(5): 74-79. DOI: 10.15690/vsp.v12i5.801
6. Руженцова ТА, Плоскирева АА, Алёшина НИ, Астрина ОС, Мешкова НА, и др. Возможности повышения эффективности терапии острых респираторных вирусных инфекций различной этиологии у детей. Инфекционные болезни. 2019;17(2):46-52. DOI: 10.20953/1729-9225-2019-2-46-52
7. Сичинава ИВ. Применение Изопринозина в комплексном лечении острых респираторных вирусных инфекций в педиатрической практике. РМЖ. 2015;22:1314-1316.
8. Beran J, Šalapová E, Špajdel M; Isoprinosine Study (EWO ISO-2014/1) Team. Inosine pranobex is safe and effective for the treatment of subjects with confirmed acute respiratory viral infections: analysis and subgroup analysis from a Phase 4, randomised, placebo-controlled, double-blind study. BMC Infect Dis. 2016 Nov 7; 16(1):648. DOI: 10.1186/s12879-016-1965-5
9. Цыркунов ВМ. Инозину пранобексу – 50 лет: этиологические и клинические эпитопы (обзор недавних данных). Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. 2020;73(3):15-20.
10. Якубова ЛВ, Смирнова ЛН. Многоликость пост-COVID-синдрома и возможности коррекции постинфекционной иммуносупрессии. Рецепт. 2021;24(5): 614-624. DOI: 10.34883/PI.2021.24.5.001
11. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 13.1. https://minzdrav.gov.ru/ministry/med_covid19. Дата обращения 23.11.2021.
12. Исаков ВА, Беляева ТВ, Афанасьева ОИ. Оптимизация противовирусной терапии гриппа у детей и взрослых. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(1):136-140. DOI: 10.15690/vsp.v12i1.570
13. Инструкция по применению сиропа Гроприносин®-Рихтер. https://groprinosinrichter.ru/instruction/