Роль Триметазидина 80 мг в лечении ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - по определению группы Комитета экспертов ВОЗ, представляет собой «острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью». Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в Республике Узбекистан. Среди причин, вызывающих ИБС, в первую очередь следует отметить: атеросклероз коронарных сосудов, спазм сосудов сердца (вследствие активации симпатоадреналовой системы), тромбоз коронарных сосудов (нарушение динамического равновесия “простациклин-тромбоксан”, разрыв атеросклеротической бляшки, пристеночный тромб).

ИБС проявляется следующими клиническими формами:

1 - Стенокардия (грудная жаба) - этот термин впервые ввел W. Heberden (1772 г.) для определения синдрома, при котором отмечалось «ощущение сдавления и беспокойства» в грудной клетке при выполнении физической нагрузки.

Различают следующие виды стенокардии:

А) стабильную стенокардию (наиболее частая форма), которая по степени тяжести (определяемой при физической нагрузке электрокардиографически или другими функциональными исследования - по степени сужения сосудов) делится на 4 функциональных класса - от I класса (самого легкого) до IV - (наиболее тяжелого);

Б) нестабильную стенокардию, к которой относятся

- впервые возникшая стенокардия;

- прогрессирующая стенокардия

- вариантная, типа Принцметала, проявляющаяся приступами в состоянии покоя (ночью), обусловленная повышением тонуса блуждающих нервов и спазмом коронарных артерий.

- ранняя постинфарктная стенокардия, которая наблюдается у пациентов в острый период инфаркта миокарда в первые 14 дней;

- ранняя послеоперационная стенокардия, которая наблюдается у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное кровообращения (АКШ)

2 - Инфаркт миокарда - это некроз (омертвение) участка стенки миокарда, развивающийся в результате абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока продолжительностью более чем 30-40 минут. Причиной инфаркта может быть тромбоз, эмболия, длительный спазм атеросклеротических коронарных сосудов и др. Лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы развития инфаркта (хирургически или тромболитически). Состоявшийся инфаркт миокарда лечится консервативно (лекарственными средствами) и/или хирургически (ЧКВ или АКШ).

3 - Постинфарктный кардиосклероз.

4 - Сердечная недостаточность.

5 - Нарушения ритма сердца.

6 - Внезапная коронарная смерть (остановка сердца у пациентов без признаков атеросклероза и тромбоза коронарных сосудов).

7. Кардиальный Х – синдром (микроваскулярная стенокардия).

Стратегия лечения ишемической болезни сердца в настоящее время может быть представлена следующим образом:

1. Назначение антиишемических препаратов. Антиишемические средства - это лекарственные средства, применяемые для профилактики и/или купирования приступов стенокардии («ангинозных» приступов, от лат. angina pectoris – грудная жаба) при ишемической болезни сердца. Антиишемические средства, используемые лишь для купирования приступов стенокардии, принято называть антиангинальными средствами (например, коротко действующие нитраты – нитроглицерин).

2. Борьба с факторами риска (ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства, коррекция АД ингибиторами АПФ или сартанами, и пр.), позволяющая улучшить прогноз жизни пациентов с ИБС.

3. Реваскуляризация миокарда - это операция (ЧКВ или АКШ), позволяющая нормализовать кровоток и снабжение сердца кислородом и питательными веществами.

Прием антиишемических средств приводит к повышению кровоснабжения сердца за счет сосудорасширяющего эффекта или к понижению потребности миокарда в кислороде.

Эффект антиангинальных средств может достигаться 3 способами:

1. Понижение потребности миокарда в кислороде.

2. Повышение доставки крови к миокарду.

3. Смешанный тип действия.

К антиишемическим средствам относятся следующие группы препаратов:

- β-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол и пр.);

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, верапамил и пр.);

- нитраты (нитроглицерин, изосорбида моно- и динитрат);

- блокатор I_f-каналов – ивабрадин;  

- ингибитор β-окисления жирных кислот – триметазидин;

- ингибитор позднего тока ионов натрия в кардиомиоцитах (сердечных клетках) – ранолазин;

- активатор АТФ-зависимых калиевых каналов – никорандил. 

Для каждой группы антиишемических лекарственных есть свои специфические показания для лечения пациентов с ИБС. В данной статье, будет разобран метаболический миокардиальный цитопротектор (препарат улучшающих обмен веществ внутри сердечных клеток) – триметазидин – официально рекомендуемый для лечения стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в американских и европейских руководствах и один из представителей нового класса препаратов, известных как ингибиторы 3-кетоацил-КоА-тиолазы – одного из ключевых ферментов  β-окисления жирных кислот. Благодаря селективному подавлению длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы повышает активность метаболизма глюкозы в сердце путем переключения преимущественного источника энергии с окисления жирных кислот на окисление глюкозы. В отличие от традиционных антиишемических препаратов триметазидин восстанавливает доставку кислорода к миокарду и как следствие баланс между потребностью миокарда в энергии и её образованием не за счет изменений гемодинамики, а путем селективного ингибирования длинно цепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы, в связи с чем частично подавляет β-окисление жирных кислот, стимулирует метаболизм глюкозы и увеличивает переносимость ишемии миокардом.

Исследования показали, что лечение триметазидином ассоциируется с функциональным улучшением и устранением симптомов у пациентов с впервые выявленной стенокардией и больных ИБС, резистентной к препаратам с гемодинамическим типом действия. Триметазидин в комбинации с последними обеспечивает полную аддитивную (суммационную) эффективность при сохранении переносимости терапии.

Кроме того, терапия треметазидином упациентов, которым был имплантирован стент с лекарственным покрытием в коронарные (сердечные) артерии, эффективно снизила частоту возникновения рестенозов (повторного сужения) стента и основных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий через 1 год наблюдения (Jinsong C. And et al.). Также во время процедуры реваскуляризации, такие как ЧКВ или АКШ, может возникать транзиторная ишемия миокарда, что приводит к метаболическим изменениям, вызывающим нарушения электрической активности и сократимости клеток миокарда, связанные с гемодинамическими нарушениями, что принято называть реперфузионным синдромом. В это время также могут возникать характерные стенокардия и аномалии электрокардиографии. Было показано, что триметазидин полезен для улучшения защиты миокарда во время процедур, включающих реперфузионное повреждение, в нескольких небольших исследованиях. Триметазидин продемонстрировал улучшение нескольких ишемических параметров, таких как снижение частоты приступов стенокардии и повреждения миокарда во время ЧКВ и АКШ. Он также улучшил функцию левого желудочка во время наблюдения после чрескожной ангиопластики.

В одном из последних исследований (Сюй и др., 2024) изучали влияние триметазидина на рецидивирующую стенокардию и структуру левого желудочка у пожилых пациентов с многососудистой ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом после имплантации стента с лекарственным покрытием. При 2-летнем наблюдении пациенты, принимавшие триметазидин, показали значительное снижение частоты и тяжести стенокардии  и не наблюдалось ухудшение функции левого желудочка за период наблюдения.

Многие рандомизированные контролируемые исследования подтвердили защитные эффекты триметазидина при сердечной недостаточности за счет улучшения клинических проявлений и функции сердца (Fragasso et al., Grajek and Michalak, 2015). С точки зрения механизмов, было показано, что триметазидин снижает экспрессию предсердного натрийуретического пептида, увеличивает уровни высокоэнергетического фосфата в левом желудочке и снижает риск аритмий при сердечной недостаточности. Кроме того, триметазидин может улучшить симптомы сердечной недостаточности за счет снижения потребления энергии всем организмом. Существующие фундаментальные исследования подтвердили, что триметазидин оказывает положительное действие, в том числе против фиброза миокарда и апоптоза, а также оказывает противовоспалительное действие. Двойные слепые контролируемые испытания продемонстрировали эффективность триметазидина при ишемической и диабетической сердечной недостаточности. Базовые исследования также показали защитное действие триметазидина на некардиомиоциты, включая антифибротическое действие (Zhao et al.).

Триметазидин также оказывает защитное действие против неишемической сердечной недостаточности (Gao et al.; Tarkin and Kaski). В рандомизированном параллельном исследовании, проведенном у пациентов с диабетической кардиомиопатией в течение 1 месяца, триметазидин повысил фракцию выброса примерно на 5% по сравнению с наблюдаемой в группе плацебо. Одним из объяснений этого наблюдения является то, что триметазидин оптимизирует метаболизм субстрата дилатационной кардиомиопатии и улучшает системную чувствительность к инсулину.

Результаты последних научных исследований и их мета-анализов представляют триметазидин как препарат, способный предотвращать и лечить контраст-индуцированную нефропатию (КИН) – состояние повреждения почек, связанное контрастными веществами, используемых в рентгенологических исследованиях - со значительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В экспериментальных исследованиях триметазидин предупреждал острое повреждение почек при шоке и сепсисе. Данные о влиянии триметазидина на почечную дисфункцию, особенно, на канальцевые нарушения. Из других обсуждаемых механизмов триметазидина как нефропротектора обсуждается его способность подавлять оксидативный стресс при почечном повреждении, участвовать в регуляции нейропептидов Y системы, которые могут улучшать микроциркуляцию, увеличивать уровень микроРНК-21 на CD4⁺ рецепторах Т-лимфоцитов, которые участвуют в блокировании апоптоза и развитии фиброза в тканях, снижать экспрессию супрессора опухолевого роста PDCD4, транскрипционного ядерного фактора “каппа-би” (NF-κB, p65), фактора некроза опухоли альфа, обеспечивая подавление неспецифического воспаления сосудистой стенки и контроль экспрессии генов апоптоза и др.

Заключение. Триметазидин является доказанно эффективным и хорошо переносимым антиишемическим средством, которое, помимо облегчения симптомов и улучшения функциональности у пациентов со стенокардией, оказывает цитопротекторное действие во время ишемии, не оказывая гемодинамического эффекта на сердечно-сосудистую систему.

Главный врач Республиканского специализированного научно-практического медицинского
центра кардиологии, с.н.с. лаборатории хронической ИБС и атеросклероза РСНПМЦК, к. м. н. У. И. Низамов.