Особенности профилактики абсорбирующего солеобразования внутренних и внешних дренажей при длительном дренировании верхних мочевых путей

Цель исследования: оценка эффективности фитотерапевтического препарата Канефрон® Н в профилактике абсорбирующего солеобразования внутренних и внешних дренажей при длительном дренирования верхних мочевых путей.

Материалы и методы. В исследование включены 76 больных в возрасте от 16 до 65 лет с дренированием почек по поводу обструктивной уропатии. В зависимости от выбранной тактики лечения пациенты были разделены на две группы. Основная группа (n=49) в комплексе со стандартным уходом за стентами получала фитопрепарат Канефрон® Н по 2 таблетки три раза в день. Пациенты контрольной группы (n=27) получали только стандартный уход за стентами. Были оценены размеры почечных полостей при применении фуросемидного теста, реакция на нитритный тест мочи, наличие бактериурии и частота солевой инкрустрации стентов и дренажей.

Результаты. Качество функционирования дренажных систем в основной группе было значительно выше показателей группы контроля. Проведение теста с фуросемидом показало меньший размер почечных мисок в основной группе на 24,3%, чем у больных контрольной группы с наружным дренированием и на 17% меньше при внутреннем дренировании.

Положительные показатели нитритного теста в группе пациентов, применявших в комплексной терапии фитопрепарат Канефрон® Н, были ниже на 54% и 53% соответственно в подгруппах внешнего и внутреннего дренирования по сравнению с группой контроля. Часть пациентов с солевой окклюзией дренажных систем составила 16% в основной группе против 85% в группе контроля.

Заключение. Применение Канефрона Н у пациентов с дренированием верхних мочевых путей позволяет предупредить развитие солевой инкрустации стентов, повысить качество дренирования, а также предупредить развитие микробно-воспалительных процессов в мочевых путях.

Дренирование верхних мочевых путей широко используется в современной урологической практике. Чаще всего дренирование нужно при лечении мочекаменной болезни, обструктивной нефропатии, обеспечении лучшего заживления мочеточника в послеоперационный период и оттока мочи из почек у больных с патологией органов таза и забрюшинной участка. Основная цель дренирования - обеспечение адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей [1].

Одним из основных осложнений при длительном использовании различных девайсов для дренирования почек является инкрустация солями, обтурация дренажей и формирования вторичных конкрементов при их использовании, что может привести к активизации инфекционно-воспалительного процесса [2], до уросепсиса [3] и прогрессирующей почечной недостаточности [ 4]. В основном, подобные осложнения обусловлены абсорбирующим солеобразованием, вирулентностью инфекционных агентов, несвоевременной заменой или удалением дренажей. Ввиду актуальности данной проблемы была разработана классификация FECal (забытые, инкрустированные, кальцифицированные стенты) для стадирования степени инкрустации стента (рис. 1).

Согласно данной классификации стадии инкрустации стента характеризуются следующим образом:

• стадия I - минимальная линейная инкрустация в любом из конечных сегментов стента;

• стадия II - круговая инкрустация, полностью закрывающая любой из конечных сегментов стента;

• стадия III - круговая инкрустация, полностью закрывающая любой из конечных сегментов и часть катетера, расположенного в мочеточнике;

• стадия IV - круговая инкрустация, полностью закрывающая оба конечных сегменты стента;

• стадия V - диффузное и значительное камнеобразование, полностью закрывающее оба конечных сегмента стента и весь катетер, расположенный в мочеточнике.

Лечение мочекаменной болезни практически всегда связано с наличием инфекционного агента различной степени вирулентности и агрессивности. Среди инфекций мочевыводящих путей, связанных с мочевыми камнями, чаще выделяют Proteus spp. и Pseudomonas spp., из тех, что производят уреазу, Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealiticum. Также отмечено, что Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки могут также продуцировать уреазу. Среди пациентов в 88% случаев имеется инфекция мочевыводящих путей, из них 82% возбудителей является уреаза продуцирующими микроорганизмами [5].

Отмечено несоответствие результатов бактериологического исследования мочи и камней. При бактериологическом исследовании конкремента у больных мочекаменной болезнью микроорганизмы обнаруживались чаще, чем при исследовании мочи - 59,4% против 33,3%. Уропатогенные штаммы, выделенные из почечных камней, способны к уреазопродукции и биопленкообразованию, что может служить центром кристаллизации камня и резервуаром хронической инфекции в организме [6]. При мочеточниковых стентах бактериальная колонизация играет существенную роль в патогенезе стентаасоциированной инфекции и абсорбирующему соленакоплению [7].

Наружное дренирование почки путем нефростомии требует постоянной ежедневной санации дренажей путем промывания их антисептическими или физиологическими растворами, в определенной степени продлевает сроки функционирования стомы. При появлении бактериурии возможно курсовое использование антибиотиков / уроантисептики. В связи с приобретенным опытом установлено, что нефростомичные внутренние дренажи подлежат замене в течение от 1 до 1,5–2 мес функционирования.

Прогрессирующая антибиотикорезистентнисть последнее время обесценила целые классы антибиотиков за счет селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Особенно приспособляемость микроорганизмов отмечается в биопленках формирующихся фиксированных на различных дренажах верхних мочевых путей. Учитывая длительное пребывание нефростомичних дренажей и стентов в просвете мочевых путей, а также невозможность обеспечить их бактериальную защиту, перспективным направлением является профилактика абсорбирующего солеобразования и продление сроков функционирования дренажей с учетом индивидуальных химических и физических свойств мочи. С учетом этой проблематики полезным считается использование стандартизированных растительных препаратов в течение всего срока пребывания стентов в мочевыводящих путях.

Одним из самых известных фитотерапевтических препаратов для комплексного лечения и профилактики инфекции мочевых путей и мочекаменной болезни, с опытом использования в Европе более 50 лет, является Канефрон® Н. Он содержит стандартизированный экстракт из травы золототысячника (Herba Centaurii), корня любистока (Radix Levistici), листьев розмарина (Folia Rosmarini), сочетание которых оказывает комплексное многоцелевое влияние на почки и мочевыводящие пути. Эфирные масла розмарина и любистока расширяют сосуды почек, способствуют улучшению кровоснабжения и снижению гипоксии почечного эпителия, а также влияют на реабсорбцию ионов Na+ и водно-электролитный обмен. Мягкое диуретическое действие оказывают также и фенолкарбоновые кислоты, содержащиеся в экстракте розмарина. Кроме того, при длительном применении Канефрону® Н нормализуется рН мочи до 6,2-6,4, что влияет на обмен мочевой кислоты и препятствует образованию и росту мочевых камней. Фталиды, содержащиеся в экстракте любистока, обладают спазмолитическим действием, благодаря чему устраняется спазм мочевыводящих путей, улучшается отток мочи и уменьшается интенсивность боли.

Противовоспалительное действие препарата Канефрон® Н обусловлено присутствием в его составе розмариновой кислоты, которая замедляет синтез медиаторов воспаления. Фенолкарбоновые кислоты, фталиды и флавоноиды, содержащиеся в экстрактах, имеют широкий спектр противомикробного действия.

Такой широкий спектр фармакологического действия приводит к улучшению уродинамики и угнетению воспаления. Важна способность препятствования условно-патогенным микроорганизмам адгезироваться к уротелию и абиогенным поверхностям стенок и дренажей.

Цель исследования: оценка эффективности фитотерапевтического препарата Канефрон® Н в профилактике абсорбирующего солеобразования внутренних и наружных дренажей при условии длительного дренирования верхних мочевых путей.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки эффективности сопровождающей терапии с использованием исследуемого лекарственного средства было проведено моноцентровое проспективное рандомизированное прагматическое сравнительное клиническое исследование.

В течение 2018-2019 г. под нашим наблюдением находились 76 больных в возрасте от 16 до 65 лет с внешним и внутренним дренированием почек по поводу обструктивной уропатии.

Объектом исследования были почки, верхние и нижние мочевые пути, нефростомы и мочеточниковые стенты. В зависимости от вида дренирования все пациенты с дренажами верхних мочевых путей были разделены на две клинические подгруппы:

• I подгруппа - 35 пациентов с наличием наружного дренирования (нефростомичный дренаж 6Ch-8Сh)

• II подгруппа - 41 пациент с наличием внутреннего дренирования (стент верхних мочевых путей, размер 6Ch).

Показанием для установления дренажей служили различные причины нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (субренальная анурия, обструктивная нефропатия, острый обструктивный пиелонефрит, шинирование мочеточника после проведения хирургических вмешательств, в том числе и по поводу мочекаменной болезни). Продолжительность дренирования составляла от 3 до 28 нед и зависела от патологии и показаний к дренированию верхних мочевых путей.

В зависимости от выбранной тактики дальнейшего лечения методом случайного распределения все больные были разделены на две группы:

• Основная группа (n = 49; 23 человека подгруппы I, 26 человек подгруппы II) - больные, кроме стандартного ведения принимали в послеоперационный период в комплексной терапии Канефрон® Н 2 таблетки три раза в сутки в течение всего времени пребывания стента в мочевых путях).

• Контрольная группа (n = 27; 12 человек подгруппы I, 15 человек подгруппы II) - больные, получавшие только стандартную терапию. Стандартная терапия включала: санацию дренажей путем промывания их антисептическими или физиологическими растворами, курсовое использование антибиотиков / уроантисептики при наличии бактериурии или положительного уреазного теста.

Критерии включения в исследование:

• наличие показаний к длительному дренированию верхних и нижних мочевых путей внутренними и внешними стентами, нефростомичными дренажами;

• возраст пациентов от 18 до 65 лет;

• письменное согласие.

Критерии исключения из исследования:

• отсутствие дренирования верхних мочевых путей

• наличие пиелонефрита;

• наличие онкологических заболеваний;

• беременность / кормление грудью

• отсутствие согласия на участие в исследовании.

Критерии эффективности:

1. Отсутствие бактериурии или положительного нитритного теста в течение периода нахождения стента.

2. Отсутствие нарушения оттока мочи (размер полостей почек в тесте с фуросемидом по данным УЗИ).

3. Отсутствие солевой инкрустрации стентов.

Для изучения качества дренирования и выявления скрытой функциональной недостаточности верхних мочевых путей перед удалением дренажей проводили эхографическое исследование почек и чашечно-лоханочной системы (ЧМС) в условиях медикаментозной стимуляции диуреза (фармако УЗИ - ФУЗД). В качестве диуретического средства использовали фуросемид для введения в объеме 20 мг. При динамическом ультразвуковом наблюдении (каждые 5 мин) по состоянию ЧМС в условиях медикаментозной полиурии в цифровом отображении фиксировали следующие параметры:

• выходной переднезадний размер почечной лоханки (мм, мм);

• максимальная дилатация почечных мисок (Ммах, мм);

• время, в течение которого размеры почечных мисок возвращались к исходному уровню (V, мин), которые были количественными параметрами дилатации почечных мисок.

Интерпретацию результатов ФУЗД проводили следующим образом. Считали, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям после введения диуретика дилатация ЧМС в условиях пустого мочевого пузыря происходит не более чем на 50% от исходного размера ЧМС.

Поскольку инфекционные осложнения играют важную роль у обследуемых пациентов, необходим практичный и простой способ выявления имеющегося инфекционного воспаления. Учитывая, что большинство инфекций верхних мочевых путей представлены грамотрицательной флорой, мы использовали нитритный тест в качестве маркера бактериурии (основан на преобразовании нитратов в нитриты) с помощью тест-систем Combus10 Test M.

Результаты исследования подвергались стандартной статистической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведение ультразвукового исследования с фармакологической нагрузкой является неинвазивным безопасным методом диагностики, предоставляющим информацию о функциональных составляющих и препятствиях для адекватного пассажа мочи из верхних мочевых путей. Результаты исследования представлены в таблице.

Средняя составляющая размера чашечно-лоханочной системы у пациентов с наружным дренированием в основной группе составила 20,7 ± 1,4 мм, статистически недостоверно по группе контроля - 23,2 ± 3,1 мм (р 1?0,05). Это может свидетельствовать о выходных показателях и удовлетворительном качестве дренирования. После проведения фармакопробы отмечено увеличение в основной группе размеров миски до 27,4 ± 3,8 мм (р2?0,05), что составляет менее 50% от исходных показателей и подтверждает положительный результат теста. В то же время в контрольной группе отмечено увеличение размеров ЧМС до 36,2 ± 4,3 мм (р2?0,05), что на 56,03% больше, чем начальные показатели - 23,2 ± 3,1 мм. В исследуемой группе пациентов восстановление размеров ЧМС составило 4,3 ± 1,2 мин (р3?0,05), что на 74,42% быстрее, чем в контрольной группе - 7,5 ± 1,9 мин.

В основной группе пациентов с внутренними дренажами средний размер ЧМС составил 21,2 ± 1,4 мм (р 1 ?0,05), что на 25% меньше, чем в группе с традиционной терапией - 26,5 ± 2,2 мм (р 1 ?0,05).

Максимальная дилатация мисок после введения 20 мг фуросемида в основной группе составила 30,4 ± 1,7 мм (р2 ?0,05), что на 20,07% меньше по сравнению с контрольной группой, находившейся на традиционной терапии - 36,5 ± 4,2 мм (рис. 2). Время восстановления размера ЧМС в группе пациентов, находившихся на комплексной терапии с включением препарата Канефрон® Н, составляло 4,9 ± 2,1 мин (р3?0,05), что на 67,35% лучше по сравнению с контрольной группой - 8 2 ± 1,3 мин.

Следовательно, качество дренирования почек с использованием препарата Канефрон® Н в комплексе со стандартной терапией была значительно лучше, чем в контрольной группе.

Показатели нитритного теста в течение всего наблюдения отличались не только в группах исследования и контроля, но и в зависимости от длительности применения комплексной терапии с препаратом Канефрон® Н. Данные исследования представлены на рис. 3.

Положительный нитритный тест у пациентов основной группы с наружным дренированием составил 33,9 ± 9,2% (р ?0,05), что на 54% меньше, чем в контрольной группе, пациенты которой принимали традиционную терапию (62,1 ± 5, 1%). В основной группе пациентов с внутренним дренированием (группа II) положительный нитритный тест был верифицирован у 23,4 ± 3,6% (р?0,05), что на 53% меньше, чем в контрольной группе - (49,5 ± 5 , 1%).

При удалении дренажей и визуальном осмотре стентов и нефростомичных дренажей по классификации FECal в группе пациентов, находящихся на традиционной терапии, встречалась инкрустация в 85% случаев. Так, инкрустация I стадии оказалась у 10 пациентов; II стадии - у 6; III стадии - в 5; IV стадии - у 2 пациентов. В то же время в основной группе, принимавшей Канефрон® Н, признаки инкрустрации стентов и дренажей проявились только у 16% пациентов. При этом только I стадия была определена в 5 больных, II стадия - у 3 пациентов.

Критическая концентрация солей мочи, наличие дренажей в мочевых путях, вирулентные бактериальные агенты способствуют абсорбации солеобразования внутренних и внешних дренажей. Некоторые производители урологических комплектующих покрывают поверхность дренажей различными составами с антиабсорбционными свойствами, однако в большинстве случаев это считается недостаточно эффективным из-за зависимости от продолжительности дренирования.

Применение фитопрепарата Канефрон® Н в комплексной терапии в стандартном дозировке 2 таблетки (50 капель) 3 раза в день в течение всего периода дренирования верхних мочевых путей улучшало качество дренирования у пациентов. Это также подтверждается данными фармакопробы с фуросемидом, где показатели пиелоектазии были менее 50% от исходных данных у пациентов с внутренним и наружным дренированием. Время восстановления исходных размеров ЧМС также был активным соответственно на 74,4% и 67,3% в группах внешнего и внутреннего дренирования по сравнению с контрольной группой.

Фармакологические свойства фитопрепарата Канефрон® Н (спазмолитическое и диуретическое действие) продемонстрировали стабильный эффект в профилактике функциональной недостаточности верхних мочевых путей.

Положительные показатели нитритного теста в группе пациентов, принимавших в комплексной терапии фитопрепарат Канефрон® Н, были ниже на 54% и 53% соответственно в группах внешнего и внутреннего дренирования, по сравнению с контрольной группой.

Наличие прогрессирующего солеобразования на дренажах внутреннего и наружного дренирования, и связанные с ними осложнения могут потребовать хирургических вмешательств. Применение комплексной фитотерапии с использованием препарата Канефрон® Н значительно снижает риск солеобразования, демонстрируя безопасный профиль применения. Таким образом, препарат может быть рекомендован в повседневной практике ведения пациентов с наличием нефростомичных дренажей и мочеточниковых стентов.

Выводы

Стандартизированный растительный препарат Канефрон® Н является эффективным средством обеспечения нормального функционирования стентов и дренажей при длительном дренировании мочевых путей. Его использование способствует предупреждению солевой инкрустации стентов, повышению качества дренирования и предотвращает развитие микробно-воспалительных процессов в мочевых путях.

Одесский национальный медицинский университет.

Р.В. Савчук, Ф.И. Костев, А.Н. Колосов, А.П. Поддубняк, В.А. Василевский.

«Здоровье мужчины», №4, (71), 2019.

 

Список литературы

1.         Пасєчніков СП, Сайдакова НО, Глє- бов АС. Сучасний стан проблеми ін- фекції нирок та сечовивідних шляхів в Україні. Урологія. 2010;14:72–4.

2.         Черненко ДВ, Черненко ВВ, Клюс АЛ, Шило ВН. Шляхи покращен- ня довготривалої функції дренажів при зовнішньому та внутрішньому дрену- ванні нирок у хворих з обструктивни- ми нефропатіями. Здоров’я чоловіка. 2012;2:72–6.

3.         Zahran MH, Harraz AM, Taha DE, El-Nahas AR, Elshal A, Shokeir AA. Studing the morbidity and renal func- tion outcome of missed internal ureteral stents: A matched pair analysis. J. En- dourol. 2015;29:1070–5. doi: 10.1089/ end.2015.0047

4.         Lin TF, Lin WR, Chen M, Yang TY, Hsu JM, Chiu AW. The risk factors and complications of forgotten double-J stents: A single center experience. Jour nal of the Chinese Medical Association. 2019 July 22;82(10):1. doі: 10.1097/ JCMA.0000000000000161.

5.         Naber K, Bergman B, Bishop M, Grabe M et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology. 2013;30.

6.         Perepanova TS, Golovanov SA, Meri- nov DS, Arustamov LD, Radzhabov UA. Metaphylaxis of infectious kidney stones after percutaneous nephrolithotripsy. Experimental and clinical urology. 2016;4:96–9.

7.         Riedl CR, Plas E, Hubner WA, Zimmerl H, Ulrich W, Pfluger H. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol. 1999;36(1):53–9. doi:10.1159/000019927.

8.         Возіанов СО, Коваль ДВ, Шило ВМ. Ефективність сучасної емпіричної ан- тибактеріальної терапії інфекції сечо- вивідних шляхів. Здоров’я чоловіка. 2013;3 (46);151–2.

13.04.2022 4102